برنامه ارتقاء سلامت کارکنان: طرح واکسیناسیون آنفلوانزا
کد پرسنلی :
((همکاران گرامی توجه داشته باشید در صورت وارد نمودن کد پرسنلی صحیح ثبت نام شما تایید خواهد شد و در غیر این صورت فرم شما مردود شناخته خواهد شد در نتیجه درصورت عدم آگاهی از کد پرسنلی خود به ویژه پرسنل ساعتی به کمک حسابدار محل خدمت خود مراجعه نمایید))
کدملی :
شماره تماس :
محل خدمت :
امور مالی داروخانه های دانشکده داروسازی
داروخانه بستری مجتمع بیمارستانی امام خمینی (ره)
داروخانه اورژانس تخصصی مجتمع بیمارستانی امام خمینی (ره)
داروخانه سرپایی مجتمع بیمارستانی امام خمینی (ره)
داروخانه انستیتو کانسر
داروخانه ایثار
داروخانه بستری بیمارستان دکتر شریعتی
داروخانه سرپایی بیمارستان دکتر شریعتی
داروخانه بستری بیمارستان سینا
داروخانه سرپایی بیمارستان سینا
داروخانه بوعلی
داروخانه بیمارستان ولیعصر(عج)
داروخانه بیمارستان امیراعلم
داروخانه بیمارستان آرش
داروخانه نمونه طالقانی
داروخانه دکتر امینی
داروخانه مرکز طبی کودکان
داروخانه شهیدعابدینی
داروخانه 13آبان
داروخانه فوق تخصصی
داروخانه درمانگاه دانشجویان(کلینیک16آذر)
داروخانه بیمارستان روزبه
داروخانه بیمارستان ضیائیان
داروخانه بیمارستان بهارلو
داروخانه بیمارستان بهرامی
داروخانه بیمارستان یاس
داروخانه بیمارستان رازی
بخش مشاوره DPIC
واحد سرپرستی
واحد بیمه
معاونت تدارکات داروخانه های دانشکده داروسازی
معاونت پژوهشی(مرکز تحقیقات)
معاونت برنامه ریزی و توسعه سازمان
معاونت آموزشی
معاونت اجرایی داروخانه های دانشکده داروسازی
مرکز تهیه مواد و تجهیزات دندانپزشکی
مرکز تامین دارو و تجهیزات پزشکی داروخانه های بیمارستانی
مجله رازی
کلینیک مراقبت های دارودرمانی
ستاد داروخانه های بیمارستانی
امور مالی داروخانه های بیمارستانی
انبار مرکزی داروخانه های دانشکده داروسازی
معاونت اجرایی داروخانه های بیمارستانی
دانشکده داروسازی
انبارمرکزی مجتمع بیمارستانی امام خمینی (ره)
جنسیت :
مرد
زن
تحصیلات :
زیردیپلم
دیپلم
کاردانی
کارشناسی
کارشناسی ارشد
دکترای حرفه ای
دکترای تخصصی
لطفاً به سوالات زیر پاسخ دهید
1. آیا سال گذشته واکسن آنفلوآنزا تزریق کرده اید؟
بله در طرح واکسیناسیون مجموعه
بله قبل از طرح واکسیناسیون مجموعه
بله بعد از طرح واکسیناسیون مجموعه
خیر
2. آیا امسال (از شهریور 99 به بعد) واکسن آنفلوآنزا تزریق کرده اید؟
بله
خیر
3. آیا سال گذشته به بیماری آنفلوانزا مبتلا شدید؟
?
بله
خیر
مطمئن نیستم
((توجه داشته باشید آنفلوآنزا با بیماری سرماخوردگی یا عفونت گلو و ریه متفاوت است، این بیماری با شروع ناگهانی، تب، لرز و ضعف عمومی شدید همراه است.))
4. آیا به بیماری کرونا ویروس(کووید-19) مبتلا شده اید؟
?
بله
خیر
((توجه داشته باشید که سابقه ابتلا به معنی موارد قطعی آزمایشگاهی و یا علائم بالینی تائید شده توسط پزشک می باشد))
5. آیا سابقه حساسیت نسبت به هر نوع واکسن دارید؟ لطفاً علایم حساسیت را ذکر کنید.
?
بله
خیر
((توجه داشته باشید حساسیت به واکسن با بروز علائم معمولی مثل بدن درد یا سوزش، خارش و قرمزی ملایم محل تزریق متفاوت است.))
نام واکسن
هپاتیت
منرژیت
گاردسیل
پنوموکوک
سایر موارد
نوع واکنش
تب
علائم تنفسی (تنگی نفس، خس خس سینه)
علائم گوارشی (اسهال، تهوع، و ...)
علائم عصبی (احساس مور مور شدن در انگشتهای دست و پا، اختلال تکلم، اختلال حرکتی، فلج، تشنج، و ...)
سردرد، سرگیجه
کهیر
التهاب اطراف چشم و دهان
سایر موارد
6. (چنانچه سابقه تزریق واکسن آنفلوآنزا داشته اید) آیا تابحال به این واکسن حساسیت داشته اید یا بر اثر تزریق آن در گذشته برای شما مشکلی پیش آمده است؟
?
بله
خیر
((توجه داشته باشید حساسیت به واکسن با بروز علائم معمولی مثل بدن درد یا سوزش، خارش و قرمزی ملایم محل تزریق متفاوت است.))
نوع واکنش
تب
علائم تنفسی (تنگی نفس، خس خس سینه)
علائم گوارشی (اسهال، تهوع، و ...)
علائم عصبی (احساس مور مور شدن در انگشتهای دست و پا، اختلال تکلم، اختلال حرکتی، فلج، تشنج، و ...)
سردرد، سرگیجه
کهیر
التهاب اطراف چشم و دهان
سایر موارد
7. آیا تابحال واکنش حساسیتی به تخم مرغ و یا محصولات حاوی تخم مرغ داشته اید؟
?
بله
خیر
((توجه داشته باشید حتی در صورت اثبات حساسیت به تخم مرغ، این مسئله منع مصرف مطلق برای تزریق واکسن آنفلوانزا نیست))
نوع واکنش
خس خس
تنگی نفس
مشکل در تنفس
کهیر
مشکلات گوارشی شدید مانند اسهال
سایر موارد
8. آیا حساسیت جدی به لاتکس و لاستیک طبیعی دارید ؟ برخی از اقلام حاوی لاتکس علاوه بر دستکش شامل: کاتترها و کافهای اندازهگیری فشار خون، لوازم دندانپزشکی، نوارهای لاستیکی، مداد پاک کن، بادکنکهای لاستیکی، چسب زخم، کش یا نوارهای کشی
?
بله
خیر
((توجه...علائم حساسیت به لاتکس: خارش دستها - دانههای ریز، برجسته و قرمز رنگ پوستی (ممکن است در صورت لمس کردن گرم به نظر برسند)- کهیر- اگزما (که به صورت پوست ترک خورده یا ترشح دار دیده میشود) ))
خارش دستها
دانههای ریز، برجسته و قرمز رنگ پوستی (ممکن است در صورت لمس کردن گرم به نظر برسند)
کهیر
اگزما (که به صورت پوست ترک خورده یا ترشح دار دیده میشود)
سایر موارد
9. آیا در سالهای قبل ظرف مدت 6 هفته از دریافت واکسن آنفولانزا به سندرم گیلن باره (ضعف عضلانی، بی حسی و بی حرکتی اندام و ...) مبتلا شده اید؟
?
بله
خیر
مطمئن نیستم
((توجه داشته باشید سندرم گیلن باره با بدن دردی که بطور معمول بعد از تزریق واکسن رخ می دهد تفاوت دارد و نیازمند تشخیص و تایید پزشک می باشد))
10. آیا به مشکلات خونریزی دهنده مبتلا هستید و یا داروهای رقیق کننده خون مصرف می کنید؟
بله
خیر
وارفارین
دوز پایین یا منظمی از آسپرین
ریواروکسابان
سایر موارد
11. آیا به هیچ یک از بیماریهای تضعیف کننده سیستم ایمنی مبتلا هستید؟
بله
خیر
روماتیسم مفصلی
پسوریازیس
کرون
ام. اس
سایر موارد
12. آیا در حال مصرف داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی هستید ؟
بله
خیر
داروهای سرکوب سیستم ایمنی
انواع کورتونها مانند: پردنیزولون
آزاتیوپورین
سیکلوسپورین
آدالیمومب
ریتوکسی مب
سایر موارد
13. آیا در حال حاضر به دلیل بیماری مزمن دارو یا داروهایی مصرف میکنید؟
?
بله
خیر
((توجه داشته باشید که داروهای گیاهی یا مکمل نیز چنانچه به صورت طولانی مدت مصرف میشوند، حتماً ذکر شوند.))
ارسال فرم