• 99/10/29

Bite Wound Management

 

 

 

 

آدرس : خیابان شریعتی ، نرسیده به میدان قدس

 

 

 

 

Bite Wound Management

مدیریت زخم‌های ناشی از گازگرفتگی حیوانات و انسان

گاز گرفتگی یکی ازشایع ترین مشکلات مربوط به سلامتی انسان در سرتاسر جهان است که می‌تواند با مشکلات مهمی برای فرد قربانی همراه باشد. در آمریکا، سالانه 2 تا 5 میلیون مورد گازگرفتگی رخ می‌دهد که میزان 1% از مراجعان به مراکز اورژانس را به خود اختصاص داده است.

اپیدمیولوژی

گاز گرفتگی یکی ازشایع ترین مشکلات مربوط به سلامتی انسان در سرتاسر جهان است که میتواند با مشکلات مهمی برای فرد قربانی همراه باشد. در آمریکا، سالانه 2 تا 5 میلیون مورد گازگرفتگی رخ میدهد که میزان 1% از مراجعان به مراکز اورژانس را به خود اختصاص داده است.

گازگرفتگی توسط سگ حدود 90% موارد را شامل می‌شود و بیشتر کودکان و مخصوصا پسربچه ها قربانی هستند. میزان مرگ و میر ناشی از گازگرفتگی سگ به طور کلی ناشایع است، اما هنوز در کشورهای کمتر توسعه یافته، مهم ترین راه انتقال هاری به شمار می‌رود.

گاز گرفتگی گربه حدود 10% موارد را به خود اختصاص داده است و معمولا برای بزرگسالان و اغلب خانم ها رخ می‌دهد. میزان بروز عفونت پس از گازگرفتگی توسط گربه از سگ بیشتر می باشد.

گازگرفتگی توسط انسان، از نظر نرخ انواع گازگرفتگی، در مرتبه سوم قرار دارد.

 

میکروبیولوژی

پاتوژن های متهم در بروز عفونت ناشی از گازگرفتگی شامل پاتوژن های فلور دهان حیوان یا انسان مهاجم و پاتوژن های فلور پوست فرد قربانی می باشد.

مهم ترین انواع پاتوژن های متهم عبارتند از:

Pasteurella spp, Capnocytophaga spp, Bartonella henselae, Porphyromonas species, Provotella species, Cutibacteria, Bacteroides species, Staphylococcus aureus, Streptococcus, etc.

مدیریت زخم

مجموعه اقدامات در مواجهه با بیماری که دچار حیوان گزیدگی شده است، عبارتند از:

1) مراقبت از زخم

مراقبت زخم یکی از مهم ترین عوامل جلوگیری از بروزعفونت محسوب میشود. مراقبت ها شامل موارد زیر است:

-کنترل خونریزی از طریق القا فشار مستقیم بر روی محل خونریزی.

-شست و شوی زخم توسط آب و صابون، بتادین و یا سایر محلول های ضدعفونی کننده

-شست و شوی زخم با حجم کافی از سرم شست و شو و حذف و دبریدمان بافت های مرده ی قابل مشاهده

-ارزیابی مرتب زخم از نظر روند بهبود

2) بخیه زدن زخم

بخیه زدن زخم های ناشی از گازگرفتگی سگ که بر روی صورت، تنه، بازو و یا ران است و همچنین زخم های ناشی از گازگرفتگی گربه که بر روی صورت است، پیشنهاد میشود.

زخم هایی که تصمیم به باز ماندن آن ها گرفته شده است، باید روزانه با حجم کافی از سرم شست و شو، شسته شده، پانسمان روزانه تعویض گردد و از نظر بروز علایم عفونت پایش شوند.

از استفاده از فراورده های چسبی بافتی جهت ترمیم و بستن زخم خودداری شود.

توصیه میشود در موارد زیر از بخیه زدن و بستن زخم خودداری شود و اجازه داده تا روی زخم باز بماند تا روند بهبود طی شود:

-جراحات منجر به شکستگی استخوان؛

-زخم های نافذ؛

-زخم های ناشی از گاز گرفتگی گربه و انسان ( به استثناء زخم های که در صورت قرار دارند)؛

-زخم های که بر روی دست و پاها هستند؛

-زخمی که بیش از 12 ساعت از ایجاد آن گذشته باشد (این زمان برای زخم هایی که بر روی صورت هستند، 24 ساعت میباشد)؛

-بیماران با نقص سیستم ایمنی (مانند بیماران دیابتی)؛

-زخم در بیماران با استاز وریدی.

تجویز پیشگیرانه آنتی بیوتیک در همه بیمارانی که زخم آنها بخیه شده است، توصیه می شود؛ همچنین زخم این بیماران باید 24 تا 48 ساعت بعد، مجدد جهت بروز علایم عفونت ارزیابی گردد.

زخم های که زمان وقوع آن ها  تا زمان رسیدگی اولیه به زخم کمتر از 8 ساعت گذشته باشد و زخم هایی که در صورت قرار دارند، با نرخ بروز عفونت کمتری همراه هستند.

 

اقدامات پیشگیرانه

1) تجویز پیشگیرانه آنتی بیوتیک:

توصیه میشود بیمارانی که زخم آن ها غیر عفونی است و حداقل یکی از شرایط زیر را دارا هستند، آنتی بیوتیک مناسب جهت پیشگیری از بروز عفونت دریافت نمایند:

-زخم هایی که بخیه میشوند و یا  تحت پروسه جراحی قرار گرفته اند؛

-زخم های که در نزدیکی استخوان یا مفصل قرار دارند؛

-زخم هایی که در محل ورید یا عروق لنفاوی قرار دارند؛

-بیماران با نقص سیستم ایمنی(از جمله بیماران مبتلا به دیابت)؛

-زخم های نافذ، عمیق  و بریدگی ها (مخصوصا زخم های ناشی از گازگرفتگی گربه و انسان)؛

-زخم های همراه با شکستگی استخوان.

در صورت نبود شرایط فوق، توصیه به تجویز پیشگیرانه آنتی بیوتیک نمیشود. البته برخی از متخصصین امر ترجیح میدهند برای زخم هایی که زمان وقوع  آنها تا زمان رسیدگی اولیه بیش از 8 ساعت گذشته باشد نیز آنتی بیوتیک پیشگیرانه تجویز نمایند.

رژیم آنتی بیوتیکی پیشگیرانه باید توانایی پوشش پاتوژن های فلور دهان حیوان یا فرد مهاجم و پاتوژن های پوست فرد قربانی را داشته باشد. لازم به ذکر است که در صورت تصمیم به تجویز پیشگرانه آنتی بیوتیک، باید در اولین فرصت  بعد از بروز زخم درمان شروع شود.

با توجه به طیف اثر مورد نیاز در موارد حیوان-انسان گزیدگی، آنتی بیوتیک ارجح آموکسی سیلین کلاولانات می باشد.(جدول 1) طول مدت زمان مصرف دارو، 3تا5 روز می باشد. پس از این زمان، زخم بیمار باید کماکان از جهت بروز عفونت به طور مرتب پایش گردد.

2) پیشگیری از بروز کزاز

میزان ایمن بودن همه ی این بیماران نسبت به کزاز باید ارزیابی شود و در صورت نیاز ایمونوگلوبولین یا واکسن تجویز گردد.

زخم های ناشی از گازگرفتن حیوان یا انسان، جز زخم های مستعدکننده ابتلا به کزاز در نظر گرفته میشوند.

پروتکل ایمن سازی بیمار علیه کزاز در جدول 2 آورده شده است.

3) پیشگیری از بروز هاری

گازگرفتگی، خراش یا ساییدگی پوست و یا تماس بزاق حیوان یا انسان آلوده به ویروس هاری با موکوز یا بافت آسیب دیده فرد قربانی میتواند منجربه انتقال ویروس گردد.

در مواردی که احتمال آلوده بودن حیوان مهاجم به هاری وجود دارد، شست و شوی سریع و با حجم کافی از آب و صابون و مواد ضدعفونی کننده موثر بر ویروس هاری از جمله بتادین و بنزالکونیوم کلراید2% نقش مهمی در کاهش نرخ انتقال ویروس به میزبان دارد.

پروتکل ایمن سازی بیمار علیه هاری در جدول 3 آورده شده است.

4) پیشگیری از بیماری های ویروسی

به طور کلی، ریسک انتقال ویروس هپاتیت B، هپاتیتC و HIV از فرد آلوده به شرط عدم تماس خون فرد آلوده با زخم فرد قربانی، بسیار کم در نظر گرفته میشود.

در مواردی خون فرد مهاجم آلوده با زخم در تماس باشد، انجام اقدامات پیشگیرانه توصیه میشود.



جدول شماره 1- رژیم آنتی بیوتیکی خوراکی توصیه شده جهت پیشگیری از بروزعفونت در موارد گازگرفتگی توسط حیوان یا انسان

آنتی بیوتیک

مقدار مناسب  در بزرگسالان

مقدار مناسب در کودکان و نوزادان بزرگ تر از 28 روز

خط اول درمان

آموکسی سیلین کلاولانات

125/875 میلی گرم هر 12 ساعت

(فراورده با نسبت 7:1)

mg/kg5/22 هر 12 ساعت (حداکثر mg875 آموکسی سیلین و mg125 کلاولانات در هر روز)

(فراورده با نسبت4:1)

mg/kg10 هر 8 ساعت (حداکثر mg500 آموکسی سیلین و mg125 کلاولانات در هر روز)

خط دوم درمان

یکی از داروهای زیر:

داکسی سایکلین

100 میلی گرم هر 12 ساعت

Mg/kg2/2-1/1

(حداکثر 100 میلی گرم در هر دوز)

کوتریموکسازول

480 میلی گرم هر 12 ساعت

Mg/kg6-4 (از جز تری متوپریم) هر 12 ساعت

(حداکثر 160 میلیگرم تری متوپریم در هر دوز)

پنی سیلین V

500 میلی گرم هر 6 ساعت

Mg/kg5/12 هر 6 ساعت

(حداکثر500 میلی گرم در هر دوز)

سفوروکسیم

500 میلی گرم هر 12 ساعت

Mg/kg15-10 هر 12 ساعت

(حداکثر 500 میلی گرم در هر دوز)

سیپروفلوکساسین

750-500 میلی گرم هر 12 ساعت

*در افراد کمتر از 18 سال با احتیاط تجویزشود.

Mg/kg20-10 هر 12 ساعت

(حداکثر 750 میلی گرم در هر دوز)

لووفلوکساسین

750 میلی گرم هر 24 ساعت

*در افراد کمتر از 18 سال با احتیاط تجویزشود.

در اطفال بالای 6 ماه و وزن کمتر از 50 کیلوگرم:

Mg/kg10-8 هر12 ساعت (حداکثر 375 میلی گرم در هر دوز)

در اطفال با وزن بیش از 50 کیلوگرم:

750 میلی گرم هر 24 ساعت

به همراه یکی از داروهای زیر:

مترونیدازول

500 میلی گرم هر 8 ساعت

Mg/kg10 هر 8 ساعت

(حداکثر 500 میلی گرم در هر دوز)

کلیندامایسین

450-300 میلی گرم هر 8 ساعت

Mg/kg10-5/7 هر 8 ساعت

(حداکثر 600 میلی گرم در هر دوز)

 

 

جدول2- پروتکل ایمن سازی نسبت به کزاز در زخم ناشی از گازگرفتن حیوان یا انسان

تعداد دوز واکسن کزاز دریافتی قبلی

زخم های تمیز

سایر زخم ها

آیا نیاز به دریافت واکسن دارد؟

آیا نیاز به دریافت ایمونوگلوبولین دارد؟

آیا نیاز به دریافت واکسن دارد؟

آیا نیاز به دریافت ایمونوگلوبولین دارد؟

کمتر از 3 دوز یا نامشخص

بلی

خیر

بلی

بلی

بیشتر از 3 دوز

بلی، تنها در صورتی که بیش از 10 سال ازآخرین دوزدریافتی گذشته باشد.

خیر

بلی، تنها در صورتی که بیش از 5 سال ازآخرین دوزدریافتی گذشته باشد.

خیر

 

 

جدول3- پروتکل ایمن سازی نسبت به بیماری هاری در زخم ناشی از گازگرفتن حیوان یا انسان

سابقه ایمن سازی قبلی

فراورده

نحوه تجویز

قبلا واکسینه نشده است

ایمونوگلوبولین

مقدار unit/kg20، تا هر میزان از دارو که امکان داشته باشد در ناحیه زخم(ها) تزریق شود، باقیمانده آن بصورت تزریق عضلانی تجویز گردد.

واکسن

بصورت تزریق عضلانی در عضله دلتوئید، در روزهای 0 و 3 و7و14

قبلا واکسینه شده است

ایمونوگلوبولین

نیاز ندارد

واکسن

بصورت تزریق عضلانی در عضله دلتوئید، در روزهای 0 و 3

نکته: بیماران با نقص سیستم ایمنی، باید واکسن را در روزهای 0 و 3و7و 14 و 28 دریافت نمایند.

 

منابع

1) Larry M Baddour. Animal bites: Evaluation and management.In: Allan b Wolfson, editor.Uptodate[internet] UpToDate Inc; 2019. [updated 2019 May; cited 2019 Apr]; Available from: https://lib.utdo.ir:2057/contents/animal-bites-evaluation-and-management

2) Larry M Baddour. Human bites: Evaluation and management.In: Allan b Wolfson, editor.Uptodate[internet] UpToDate Inc; 2019. [updated 2019 Apr; cited 2019 Apr]; Available from: https://lib.utdo.ir:2057/contents/human-bites-evaluation-and-management

کلمات کلیدی

0 نظر برای این مقاله وجود دارد

نظر دهید

متن درون تصویر امنیتی را وارد نمائید:

متن درون تصویر را در جعبه متن زیر وارد نمائید *