کیس‌های آموزشی مرکز اطلاعات دارویی، بهمن ماه 1401

بیمار اول

شرح مشکل بیمار: خانم 27 ساله‌ای که مبتلا به PCOS می‌باشد از قرص روکین (دروسپیرنون + اتینیل استرادیول) استفاده می‌کنند. بعد از انجام پروسه دندانپزشکی، برای کاهش درد، می­خواهند از استامینوفن و یا ژلوفن استفاده کنند. آیا این نوع مسکن‌ها با روکین تداخل دارند؟

پاسخ: دروسپیرنون ممکن است هایپرکالمی ناشی از NSAIDها را افزایش دهد. این عارضه به خصوص در افرادی که دارای نارسایی کبدی، نارسایی کلیوی، نارسایی غدد آدرنال و بیمارانی که چندین داروی نگهدارنده پتاسیم به صورت همزمان استفاده می‌کنند، بیشتر رخ می­دهد.

توصیه نهایی به بیمار: هیچ نگرانی بابت استامینوفن مطرح نیست اما مصرف ژلوفن فقط برای مدت کوتاه مجاز است.

منابع: Lexicomp

دکتر آرینه هارطونیان

بیمار دوم

شرح مشکل بیمار: بیمار خانم 37 ساله‌ای هستند که سال گذشته در هفته هفتم بارداری دچار سقط شدند. ایشان چندین بار سابقهIVF  ناموفق هم داشته‌اند و مبتلا به PCO می‌باشند. در حال حاضر، برای انجام IVF بعدی تحت درمان هستند. پزشک زنان برایشان داروی تاکرولیموس 0.5(روزی 2 عدد) و پیوگلیتازون 15 (روزی 1 عدد) تجویز کردند که برای یک ماه و نیم مصرف کنند. در حال حاضر، یک ماه است در حال مصرف داروها هستند. قرار بوده بعد از شروع خون‌ریزی‌های قاعدگی، برای انتقال جنین مراجعه کنند اما 10 روز است که منس ایشان عقب افتاده است. آیا ممکن است باردار باشند یا تاکرولیموس باعث عقب افتادن قاعدگی شده است؟ در صورت بارداری، مصرف این داروها برای جنین مشکل‌ساز نیست؟

پاسخ: تاکرولیموس در مواردی که فعالیت‌های سیستم ایمنی به سقط خودبه‌خودی منجر می‌شود، کاربرد دارد. پیوگلیتازون هم در درمان PCO کمک‌کننده است. داروی تاکرولیموس ممکن است باعث تعویق منس بشود.

توصیه نهایی به بیمار: بهتر است در درجه اول با استفاده از بی بی چک وضعیت بارداری بررسی شود. سپس با پزشک زنان مشورت بشود.

دکتر پریسا رضائی

بیمار سوم

شرح مشکل بیمار: شرح مشکل بیمار: بیمار آقایی 59 ساله هستند با سابقه تعویض دو دریچه قلب و تحت درمان با وارفارین و آمیودارون. در حال حاضر بدلیل درد شدید ناحیه تناسلی و تشخیص عفونت وایرال (به گفته خودشان تبخال)، تحت درمان با داروهای پردنیزولون و آمی‌تریپتیلین با دوز ذیل هستند: می پرسند ایا داروهای آمی‌تریپتیلین و پردینزولون با وارفارین و امیودارون تداخل ندارد؟

وارفارین5: هر روز نصف بجز دوشنبه و سه شنبه که ¾ مصرف می کنند.

قرص آمیودارون200: روزانه یک عدد

قرص اکسی کدون 5: در صورت درد صبح و شب یک عدد

قرص آمی تریپتیلین 10: هر شب یک عدد

قرص پردنیزولون 5: صبح و ظهر و شب یک عدد

قرص لووتیروکسین 0.1: روزانه

قرص کارودیلول 6.25: صبح و شب نصف

فبوکسوستات40: روزانه

قرص آتورواستاتین 20: هر شب

کپسول تامسولوسین 0.4: روزانه

قرص لورازپام1 : هنگام خواب

قرص هیدروکسی زین 10: در صورت خارش و علائم حساسیت

پاسخ: داروی وارفارین با پردنیزولون و آمی‌تریپتیلین تداخل رده C دارد بنفع افزایش اثرات انتاگونیستی ویتامین کا. باید طی هفته اول هر 3 روز PT, INR چک شود و بر این اساس دوز وارفارین تنظیم گردد. به علت داشتن خون در مدفوع توصیه شد مصرف وارفارین و امی تریپتیلین و پردنیزولون قطع و قبل مصرف دوز بعدی با پزشک قلب حتما مشورت گردد.

منابع: Lexicomp, Uptodate

دکتر رومینا محمدی

بیمار چهارم

شرح مشکل بیمار: بیمار عمل کاتاراکت انجام داده بعد از عمل برایش سیپروفلوکساسین خوراکی تجویز شده. بعد از سه روز استفاده از معده درد شکایت دارد میتواند دارو را ادامه ندهد؟

پاسخ: هم قطره هم فرم خوراکی سیپرو تجویز شده. همزمان ایندومتاسین هم تجویز شده است که هر دو با معده خالی مصرف میشده. در مورد اندیکاسیون سیپروفلوکساسین خوراکی بعد از عمل چشم، در موارد اندوفتالمیت که عفونت داخل کره چشم است و نیاز به درمان اورژانسی دارد، فرم خوراکی دارو استفاده میشود.

توصیه نهایی به بیمار: توضیح داده شد دارو را قطع نکند و تا انتها استفاده کند اما چون با معده خالی مصرف میشده، حتما با معده پر و وسط غذا با فاصله از املاح استفاده شود تا مشکل گوارشی کاهش یابد

دکتر فاطمه جام بزرگ

بیمار پنجم

شرح مشکل بیمار: بیمار پسربچه‌ی 18 ماهه‌ایست که یک دوز واکسن آنفولانزا با برند اینفلووک تترا تزریق کرده است. چون برای اولین بار واکسن آنفولانزا تزریق کرده، باید یک دوز دیگر بعد از 4 هفته تزریق شود. الان بعد از گذشت 4 هفته، برای دوز دوم اینفولاک تترا پیدا نمی‌شود. واکسی گریپ تترا یا اینفلوواک تری والان موجود است. چکار کنند؟

پاسخ: سویه‌های پوشش داده شده در هر دو واکسن اینفلوواک و واکسی گریپ 2022 یکسان هست و در هیچ منبعی تاکید به تزریق برند یکسان در دو مرحله تزریق نشده است. سویه‌های موجود در هر دو واکسن عبارتند از

• A/Victoria/2570/2019 (H1N1) pdm09-like strain
• A/Victoria/2570/2019, IVR-215) (15 μg haemagglutinin/dose(
• A/Darwin/9/2021 (H3N2)-like strain
• A/Darwin/9/2021, SAN-010) (15 μg haemagglutinin/dose(
• B/Austria/1359417/2021-like strain
• B/Austria/1359417/2021, BVR-26) (15 μg haemagglutinin/dose(
• B/Phuket/3073/2013-like strain
• B/Phuket/3073/2013, wild type) (15 μg haemagglutinin/dose(

توصیه نهایی به بیمار: می‌توان واکسن واکسی گریپ تترا را بدون نگرانی تزریق کرد.

منابع: بروشور واکسن و سایت CDC

دکتر فاطمه خلیلی

بیمار ششم

شرح مشکل بیمار: بیمار دختر 8 ساله‌ و 27 کیلوگرمی است که از دوشنبه دچار تب شدید (39 درجه) شده است. تب وی تا دیروز ادامه داشته است. دوشنبه به پزشک متخصص کودکان مراجعه کرده است و پزشک برای وی سفکسیم 100 میلیگرم، روزانه 5 سی‌سی، شربت استامینوفن هر 6 ساعت، 15 سی‌سی و شربت پلارژین کودکان هر 8 ساعت، 5 سی‌سی تجویز نموده است. از امروز صبح، در دهان و حلق کودک جوشهای سفید کوچکی ایجاد شده است. تعداد این جوشها، کمتر از 10 عدد و اندازۀ آن‌ها کوچکتر از 1 سانتی‌متر می‌باشد. این ضایعات دردناک است و تغذیۀ کودک را نیز دچار مشکل نموده طوری که کودک نمیتواند آب هم بخورد و 5 روز است تغذیۀ مناسبی نداشته است. از ضایعات برای متخصص کودکان عکسی ارسال شده و ایشان برای کودک آسیکلوویر 200 میلیگرم، هر 8 ساعت، تجویز کرده است. کودک سابقۀ بیماری دیگری ندارد و داروی دیگری نیز مصرف نمیکند. وی همچنین سابقۀ حساسیت را هم ذکر نمیکند و سابقۀ خانوادگی و عادت ویژه‌ای را هم ذکر نمیکند. (تماس گیرنده مادر کودک است.)

سوال مادر در خصوص تداخلات دارویی کودک می‌باشد.

پاسخ: در این مورد بررسی دو مسئله قابل اهمیت است. آیا این ضایعات ناشی از حساسیت به سفالوسپورین‌ها می‌باشد؟ یا ناشی ازHerpes labialis؟ با توجه به شرح حال بیمار، ضایعات صرفاً در دهان و حلق است و بیمار ضایعاتی در پوست ندارد. همچنین بیمار علائم همراه ندارد. در حساسیت به سفالوسپورین، علائمی مانند خارش، آنژیوادم، کهیر، ادم دور چشم، احتقان بینی، خارش بینی، خارش و مورمور شدن لبها، زبان و موکوس دهان، آنژیوادم لبها، زبان یا زبان کوچک، خارش، احساس انقباض یا تورم در گلو، تغییر در کیفیت صدا،، مشکل در بلع، تنگی نفس، تنگی قفسه سینه، سرفه های پیاپی، خس‌خس، سبکی سر/ غش/ سرگیجه، تاکی‌کاردی یا گاهی برادی‌کاردی و فشار خون بالا علائم شایع هستند. اما درHerpes labialisعلائم به شکل دیگری می‌باشد. عفونت دهانی HSV-1 اولیه معمولاً به صورت ژنژیووستوماتیت در کودکان ظاهر می‌شود. پس از یک دورۀ کمون کوتاه، تب، فارنژیت و ضایعات تاولی دردناک به طور ناگهانی ایجاد می‌شود. ضایعات می‌توانند در هر نقطه از حلق و مخاط دهان ایجاد شوند و طی چند روز پیشرفت کنند و در نهایت کام نرم، مخاط دهانی، زبان و کف دهان را درگیر کنند. وزیکول‌های داخل دهانی به سرعت زخم ایجاد می‌کنند. التهاب لثه و توسعۀ آن به لب‌ها و گونه‌ها مشکلاتی را در خوردن، آشامیدن و بلع در کودک ایجاد می‌کند. کودکان ممکن است برای کنترل درد و/یا کم آبی نیاز به بستری شدن در بیمارستان داشته باشند. لذا تشخیص پزشک به احتمال بالاHerpes labialisبوده است. با این دید به سراغ تنظیم دوز داروهای بیمار می‌رویم.

دوز درمانی سفکسیم در فارنژیت که تشخیص ابتدایی پزشک بوده:

Oral: 8 mg/kg/day once daily or in divided doses every 12 hours for 10 days

برای بیمار 5 سی‌سی هر 12 ساعت تجویز شده و مناسب است.

دوز درمانی استامینوفن برای تب کودک:

 10 to 15 mg/kg/dose every 4 to 6 hours as needed; do not exceed 5 doses in 24 hours

برای بیمار هر 6 ساعت 15 سی‌سی تجویز شده و مناسب است.

پلارژین هر 8 ساعت 5 سی‌سی تجویز شده و مناسب است.‌‌‌‌

دوز درمانی آسیکلوویر برای کودک:

15 mg/kg/dose 5 times a day PO for 7 days

برای بیمار آسیکلوویر 200 میلی‌گرم تجویز شده که باید اصلاح شود.

همچنین در چنین شرایطی اهمیت به تغذیۀ کودک نیز اهمیت دارد. تداخلی بین داروهای تجویز شده وجود ندارد.

توصیه نهایی به بیمار: اصلاح دوز درمانی دارو برای وی انجام شد. همچنین توصیه میشود یک پزشک از نزدیک معاینه انجام دهند. میتوانند برای درد گلوی کودک از دهانشویۀ پرسیکا استفاده کنند. همچنین در خصوص تغذیۀ کودک، در صورت عدم تغذیه از سرم درمانی استفاده کنند.

منابع:

1. Uptodate.

2. Nelson Textbook of pediatrics.

دکتر نیلوفر نوحی

بیمار هفتم

شرح مشکل بیمار: بیمار خانمی 21 ساله‌ای است که یک نوزاد 1 ماهه شیرخوار دارند .یک هفته است اپیکسابان را به دلیل لخته در مچ پا به تجویز متخصص زنان و نیز متخصص داخلی مصرف مینمایند. ایا این دارو در شیردهی قابل استفاده است؟ بیمار داروی دیگری مصرف نمیکند و کودک نیز در این یک هفته شیر مادر استفاده نموده است / وزن بیمار 97 کیلو میباشد.

پاسخ: بسیاری از داروهای ضد انعقاد را می توان در دوران شیردهی استفاده کرد زیرا در شیر مادر تجمع نمی کنند. دستورالعمل‌های کالج آمریکایی قلب توصیه می‌کند که داروهای ضد انعقاد زیر در دوران شیردهی استفاده شود:

-LMW heparin

-Unfractionated heparin

-Warfarin or other vitamin K antagonists

-Danaparoid

برخلاف داروهای ذکر شده در بالا از موارد زیر در دوران شیردهی استفاده نمیشود:

-مهارکننده های مستقیم ترومبین خوراکی (مانند دابیگاتران)

-مهارکننده های مستقیم فاکتور Xa خوراکی (مانند ریواروکسابان، آپیکسابان، ادوکسابان)

-فونداپارینوکس

توصیه نهایی به بیمار: اپیکسابان داروی مناسبی نیست و باید با توجه به وزن بالای ایشان که حدود 100 کیلو میباشند، بهتر است انوکساپارین 100000 برای ایشان هر 12 ساعت تجویز شود. به دلیل ریسک خونریزی که در کودک وجود دارد بایستی آزمایشات لازم از ایشان به عمل آمده و شرایط ایشان بررسی گردد.

منابع: Uptodate

دکتر هدی شفیعی

  بیمار هشتم

شرح مشکل بیمار: بیمار آقای 78 ساله‌ای هستند که به نارسایی مزمن کلیوی دچار شدند. پزشک برای ایشان داروی رناژل (سولامر هیدروکلراید) تجویز کرده در حالی که داروخانه داروی رنوکس (سولامر کربنات) به بیمار تحویل داده است. آیا این دو دارو قابل جایگزینی هستند؟

پاسخ: این دو دارو، هر دو فسفات بایندر هستند و به درمان هایپرفسفاتمی بیماران مبتلا به CKD کمک می‌کنند. سولامر هیدروکلراید می‌تواند سبب بروز اسیدوز متابولیک شود اما این عارضه با فرم کربنات دارو ایجاد نمی‌گردد. به همین دلیل، سولامر کربنات فرم ارجح دارو در بیماران غیردیالیزی مبتلا به CKD می‌باشد.

توصیه نهایی به بیمار: استفاده از داروی رنوکس برای بیمار هیچ منعی ندارد و با عوارض احتمالی کمتری هم همراه است. دارو را مصرف بفرمائید اما پزشک معالج را در جریان تغییر ملح دارو بگذارید.

منابع: Uptodate

دکتر هستی فتوگرافی