توصیه های داروساز در
درمان پیشگیرانه میگرن
میگرن یک بیماری شایع است که تقریبا 17 درصد زنان و6 درصد مردان درگیر آن می باشند.
توصیه های داروساز در رابطه با درمان پیشگیرانه میگرن
میگرن یک بیماری شایع است که تقریبا 17 درصد زنان و6 درصد مردان درگیر آن می باشند. در این مقاله به بررسی درمان های پیشگیرانه در دوره های سردرد های میگرنی در بزرگسالان می پردازیم:
چه افرادی کاندید دریافت درمان پیشگیرانه در میگرن می باشند؟
بیشتر افراد مبتلا به میگرن می توانند از مزایای درمان پیشگیرانه در میگرن استفاده کنند، از جمله افرادی با:
• سردردهای میگرنی مکرر یا طولانی مدت
• حملات میگرنی ناتوان کننده یا کاهش دهنده ی کیفیت زندگی فرد؛ علیرغم دریافت مناسب درمان هنگام حملات میگرنی
• منع مصرف برای دریافت دارو درمانی در زمان حملات میگرن
• عدم موفقیت دارو درمانی در زمان حملات
• بروز عوارض جانبی جدی در نتیجه ی دارو درمانی در زمان حملات میگرن
• قرار داشتن در معرض خطر به علت استفاده ی بیش از حد دارو ها برای کنترل سردرد
• میگرن قاعدگی
اهداف اصلی در درمان پیشگیرانه چیست؟
• کاهش دفعات، شدت و مدت زمان حملات میگرنی
• بهبود پاسخ به دارودرمانی در هنگام حملات میگرنی
• بهبود عملکرد بیمار وکاهش ناتوانی
• پیشگیری از پیشرفت میگرن و یا جلوگیری از مزمن شدن بیماری
بر اساس نظر متخصصین، درمان پیشگیرانه ی میگرن همچنین برای کاهش خطر آسیب نورولوژیک و یا کاهش اختلال در حضور شرایط ناشایع میگرن همچون موارد زیر صورت می گیرد :
میگرن همی پلژیک (نیمه فلجی)
میگرن با اورآ ساقه ی مغز
انفارکتوس میگرنی
• درمان پیشگیرانه ی کوتاه مدت در طول دوره ی قاعدگی می تواند برای خانم هایی که دارای میگرن قاعدگی هستند (و میگرن در طی یک برنامه ی قابل پیش بینی اتفاق می افتد) مفید باشد.
رویکرد انتخاب درمان پیشگیرانه ی میگرن
دارودرمانی و تدابیر (اصلاح)سبک زندگی اساس درمان پیشگیرانه می باشد.
1. درمان های دارویی چگونه برای فرد انتخاب می شود؟
تعدادی از دسته های دارویی برای پیشگیری از میگرن مورد استفاده قرار می گیرد. داروهای موثر در کارازمایی های بالینی کنترل شده شامل داروهای زیر می باشد:
• بتا بلاکر ها از جمله : متوپرولول، پروپرانولول و تیمولول
• ضد افسردگی ها: آمی تریپتیلین، ونلافاکسین
• ضد تشنج ها: والپروات، توپیرامات
• آنتاگونیست های CGRP : Erenumab ،fremanezumab ، galcanezumab
برای بیشتر بیماران با میگرن های دوره ای (14 روز سردرد در ماه یا بیشتر) که اندیکاسیون درمان پیشگیرانه ذکر شده در بالا را دارند، پیشنهاد می شود تا درمان با آمی تریپتیلین، ونلافاکسین، یکی از بتابلاکرها (متوپرولول یا پروپرانولول) یا توپیرامات شروع شود. تقریبا 50 تا 75 درصد بیمارانی که هر یک از این دارو ها را مصرف می کنند؛ تکرار سردرد ها در آنها 50 درصد کاهش می یابد، اما دوزهای مود نیاز ممکن است منجر به بروز عوارض جانبی غیر قابل تحملی شود. انتخاب از بین داروهای پیشگیرانه با اثر بخشی مشابه می بایست با توجه به ویژگی های خاص هر بیمار، سایر بیماری های زمینه ایی فرد، پروفایل عوارض جانبی دارو، هزینه ی دارو درمانی و ترجیحات بیمار صورت گیرد.
آنتاگونیست های CGRP به علت قیمت بالا، عدم وجود اطلاعات کافی در رابطه با ایمنی و همچنین مطالعات مقایسه ایی با سایر داروهای خط اول مورد استفاده در پیشگیری از میگرن به عنوان خط اول درمان درنظر گرفته نمی شوند.
با توجه به تجویز ماهانه و یه هر سه ماه یکبار آنتاگونیست های CGRP می توان از این دسته ی دارویی به عنوان گزینه ی درمانی انتخابی در موارد زیر بهره برد:
• در بیماران با کاهش عملکرد در اثر حملات مکرر میگرنی که قادر به تحمل این سردرد ها نیستند.
• افرادی که سایر داروهای خط اول در پیشگیری از میگرن برای آنها مناسب نیست.
• افرادی که با مصرف داروهای مورد استفاده به عنوان خط اول درمان پیشگیرانه ی میگرن که به صورت روزانه مصرف می شوند، مشکل دارند.
برای خانم هایی که در سنین باروری قرار دارند؛ وراپامیل یا فلوناریزین گزینه های انتخابی می باشند.
در این افراد نباید از والپروات به علت اثرات تراتوژنیک و افزایش خطر نقایص مادرزادی استفاده شود. با این حال در صورتی که به علت موثر نبودن و یا عدم تحمل سایر گزینه های درمانی از این دارو به عنوان درمان پیشگیرانه استفاده می شود باید به خانم ها توصیه شود تا از روش های موثر در پیشگیری از بارداری استفاده کنند.
در برخی موارد حضور شرایط مرتبط و بیماری های زمینه ایی می تواند به تصمیم گیری ما برای اتنخاب درمان میگرن کمک کننده باشد:
• در بیماران مبتلا به فشار خون، غیرسیگاری و با سن ≤60 سال: گزینه های درمانی معقول در صورتی که برای مصرف بتا بلاکر ها ممنوعیتی وجود نداشته باشد، شامل متوپرولول،پروپرانولول یا تیمولول می باشد.
• در بیماران مبتلا به فشار خون، سیگاری و با سن >60 سال: گزینه های درمانی انتخابی شامل وراپامیل یا فلوناریزین می باشد. به علت بروز میزان بالاتر سکته مغزی و سایر حوادث قلبی-عروقی با بتابلاکرها در مقایسه با سایر داروهای کاهنده ی فشار خون، استفاده از این دسته ی دارویی به عنوان شروع درمان در این افراد توصیه نمی شود.
• در بیماران مبتلا به افسردگی یا اختلالات روحی: آمی تریپتیلین و ونلافاکسین از داروهای انتخابی هستند.
• در افراد مبتلا به تشنج: والپروات یا توپیرامات
• در بیماران با بی خوابی: آمی تریپتیلین
• در افراد با مشکل چاقی: توپیرامات
• در بیماران با پدیده ی رینود: وراپامیل یا فلوناریزین
باید توجه داشت که وجود بیماری های زمینه ایی در فرد تنها فاکتور در انتخاب دارو درمانی نمی باشد و موارد منع مصرف، بروز عوارض جانبی، ترجیحات بیمار و هزینه ی داروها از جله عواملی هستند که ممکن است مانع استفاده از یک دارو و یا یک دسته ی دارویی شود.
2. قواعد درمان پیشگیرانه
صرف نظر از داروی انتخاب شده، برخی از اصول کلی می تواند میزان موفقیت در درمان پیشگیرانه ی میگرن و پایبندی به درمان را بهبود بخشیده و باعث کاهش عوارض شود:
• دارو را با دوز کم شروع نمایید و سپس دوز دارو را به صورت تدریجی افزایش دهید تا زمانی که:
اثرات درمانی مطلوب ایجاد شود.
به حداکثر میزان دوز موثره از دارو دست یابیم.
عوارض جانبی غیرقابل تحمل برای فرد ایجاد شود.
• داروی انتخاب شده برای بیمار را در یک دوره ی زمانی و دوز مناسب به وی بدهید.کارآزمایی های بالینی نشان می دهد که اثربخشی داروها ابتدا در طی 4 هفته مورد ارزیابی قرار می گیرد که می تواند برای مدت 3تا 6 ماه آن را ادامه داد.
• می بایست از مصرف بیش از حد داروهای مورد استفاده در زمان سردرد از جمله : مسکن ها، تریپتان ها و ارگوت ها اجتناب شود.
• از اپیوئید ها و باربیتورات ها نباید برای درمان حاد و پیشگیرانه ی میگرن استفاده شود. استفاده از اپیوئیدها می تواند منجر به ایجاد سردردهای مزمن روزانه شود و می تواند با دیگر داروهای مورد استفاده در پیشگیری از میگرن تداخل ایجاد کند.
• به خانم های در سنین باروری باید در مورد خطرات احتمالی هشدار داده شود. در صورت امکان اجتناب از مصرف والپروات در این گروه از بیماران، اجتناب از مصرف توپیرامات در طول بارداری و انتخاب دارویی که دارای کمترین عوارض جانبی روی جنین باشد، به بیمار توصیه می شود
• هنگام تصمیم گیری بین داروهایی که دارای اثرات نسبتا معادل هم هستند، ترجیح بیمار را در نظر بگیرید. باتوجه به اینکه موفقیت در درمان پیشگیرانه ی میگرن مستلزم پایبندی مداوم بیمار و همچنین پزشک می باشد؛ بهتر است تا در رابطه با دوز دارو، عوارض جانبی احتمالی، فواید مورد انتظار و مدت زمان دستیابی به درمان موثر با بیمار صحبت شود.
• سردردهای میگرنی ممکن است مستقل از درمان بهبود یابند. اگر سردردها به خوبی کنترل شدند، در صورت امکان دوز داروها را به تدریج کاهش دهید. کاهش دوز یا قطع دارو در بسیاری از بیماران با تسکین دائمی سردردها همراه است.
3. شکست درمان
در بیمارانی که علی رغم استفاده مناسب از دارو درمانی اولیه در پیشگیری از میگرن بهبودی حاصل نشود، توصیه می شود تا برای آنها از گروه دارویی دیگری استفاده شود. با این حال شواهد محدودی از کارآزمایی های بالینی وجود دارد که در آن راهکارهای درمانی در بیمارانی که با شکست درمانی مواجهه می شوند، ارائه شده باشد.
4. تدابیر سبک زندگی
برخی اقدامات صورت گرفته در تغییر سبگ زندگی از جمله رعایت بهداشت خواب، کنترل عوامل تسهیل گر میگرن، داشتن برنامه منظم غذایی و ورزش منظم ممکن است به کنترل بروز میگرن کمک کند.
با وجود اینکه تعداد کمی از کارازمایی های بالینی باکیفیت، اثر بخشی این عوامل را در مقایسه با پلاسبو مورد ارزیابی قرار داده اند، اما به علت اثربخشی احتمالی و اینکه بعید است ضرری داشته باشند، این تدابیر در سبک زندگی به افراد توصیه می شود.
5. عوامل تسهیل گر بروز میگرن
در یک مطالعه ی گذشته نگر که بر روی 1750 بیمار مبتلا به میگرن، در تقریبا 75 درصد افراد، حداقل یکی از فاکتورهای زیر به عنوان شروع کننده ی حملات میگرنی گزارش شده است که به ترتیب درصد شیوع شامل عوامل زیر می باشد:
• استرس (80 در صد)
• تغییرات هورمونی قاعدگی (65 در صد)
• گرسنگی (57 در صد)
• شرایط آب و هوایی (53 درصد)
• اختلالات خواب (50 درصد)
• برخی بو ها (44 درصد)
• دردگردن (38 درصد)
• روشنایی/ نور چراغ (38 درصد)
• الکل (38 درصد)
• سیگارکشیدن (36 درصد)
• دیر خوابیدن (32 درصد)
• گرما (30 درصد)
• برخی غذاهای خاص( 27 درصد)
• ورزش کردن(22 درصد)
• فعالیت جنسی (5 درصد)
منبع : UpToDate 2020
تهیه و تنظیم: دکتر فاطمه دولت آبادی
نظر دهید