مروری بر داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی

مقدمه

داروهای پیشگیری از بارداری ترکیبی استروژن-پروژسترون [1](COC) ، که به عنوان قرص های ضد بارداری نیز شناخته می شوند، جهت جلوگیری از بارداری قابل اعتماد بوده و علاوه بر اثرات ضد بارداری واجد مزیت ها و کاربرد های دیگری نیز هستند. COC ها حاوی یک جزء استروژن به همراه دوز های مختلفی از پروژسترون هستند. COC ها با دوز پایین (کمتر از 50 میکروگرم اتینیل استرادیول) ایمن بوده و برای اغلب خانم ها انتخاب ضدبارداری مناسبی محسوب می شوند. برای خانم های سالم و غیرسیگاری COC ها گاهی تا سن یائسگی ادامه پیدا می کنند.

 

مکانیسم اثر

اثرات اصلی پیشگیری از بارداری داروهای COC، سرکوب تخمک گذاری با مهار هورمون آزاد کننده گنادوتروپین (GnRH) ، هورمون لوتئین کننده (LH) ، هورمون تحریک کننده فولیکول (FSH) و افزایش LH در چرخه میانی  ایجاد می شود. این اثر بصورت هم افزایی با استروژن و پروژسترون در قرص های COC ایجاد می شود اما به نظر می رسد سرکوب FSH که منجر به مهار فولیکوژنز می شود مهم ترین مکانیسم باشد. قرار گرفتن در معرض استروژن بیشتر در فراورده های با دوره ی بدون قرص کوتاه تر، فراورده های حاوی 10 میکروگرم اتیل استرادیول در قرص های دارونما در هفته انتهایی مصرف بسته ی قرص، یا فراورده های مصرف مداوم و بدون قطع، منجر به سرکوب کامل FSH و فولیکولوژنز کمتر می شوند. علاوه بر این محتوای استروژنی قرص های ضد بارداری اندومتر را تثبیت نموده و الگوی خونریزی با قطع دارو را حفظ می نمایند و منجر به کنترل سیکل قاعدگی می شوند.

مکانیسم های اضافی مرتبط با پروژسترون که به ایجاد پیشگیری از بارداری کمک می کنند عبارتند از:

• ناحیه درون اندومتر برای اتصال تخمک کمتر مناسب خواهد بود و قرارگیری طولانی مدت در معرض پروژسترون بصورت روزانه یا دوره ای سبب آتروفی اندومتر می شود.
• ضخیم شدن مخاط دهانه رحم، که در برابر نفوذ اسپرم مقاوم تر خواهد بود
• اختلال در حرکات لوله ای نرمال و پرستالسیس.

 

چه افرادی کاندید دریافت دارو هستند؟

پزشکان و متخصصان جهت انتخاب بیمار و تجویز دارو از توصیه های CDC[2] و WHO[3] و جداول جامع شرایط پزشکی و خصوصیات شخصی که ممکن است انتخاب پیشگیری از بارداری را تحت تأثیر قرار دهند، استفاده می کنند. اغلب این توصیه ها مشابه هم هستند و پزشکان باید از میان آن ها بهترین را انتخاب کنند. در دو عنوان WHO Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use 2015 و CDC's Summary Chart of US Medical Eligibility Criteria می توان به جزئیات این توصیه ها دست پیدا کرد.

برخی از شرایط پزشکی که جهت مصرف COC ریسک غیرقابل قبول تلقی می شوند در ادامه ذکر شده اند و در صورت وجود این شرایط در بیماران بایستی از تجویز COC  ها اجتناب شود:

• سن بالاتر از 35 سال و مصرف بیش از 15 نخ سیگار در روز
• ریسک فاکتورهای متعدد برای بیماری های قلبی-عروقی (مانند سن بالا، مصزف سیگار، دیابت، فشار خون بالا)
• پرفشاری خون (فشار خون سیستولیک بالاتر از 160mmhg  یا فشار خون دیاستولیک بالاتر از 100 mmhg)
• ترومبوآمبولی وریدی (مگر در حال مصرف آنتی کواگولانت باشد)
• بیماری ایسکمیک قلبی شناخته شده
• سابقه استروک
• بیماری دریچه های قلبی (پرفشاری خون ریوی، خطر فیبریلاسیون دهلیزی، سابقه اندوکاردیت تحت حاد باکتریایی)
• سرطان پستان در حال حاضر
• سیروز شدید (جبران نشده)
• آدنومای هپاتوسلولار و هپاتومای بدخیم
• میگرن با اورا[4]
• ابتلا به دیابت به مدت بیش از 20 سال یا دیابت همراه با نفروپاتی، رتینوپاتی یا نوروپاتی

خطر ابتلا به VTE در افراد با انواع شناخته شده ترومبوژنیک در ابتدا افزایش می یابد و این خطر با استفاده از COC بیشتر می شود. به طور کلی از داروهای پیشگیری از بارداری حاوی استروژن برای این افراد خودداری می شود. با این حال ، از COC ها می توان با احتیاط فراوان و به صورت انتخاب شده در بیماران با ترومبوفیلی خفیف (فاکتور هتروزیگوت V Leiden یا پروترومبین) و بدون سابقه شخصی یا خانوادگی VTE، و دلیل قدرتمند پزشکی استفاده از داروهای COC استفاده نمود.

بر اساس همین توصیه ها برخی از شرایط پزشکی نیز وجود دارد که ریسک استفاده از داروهای ضد بارداری خوراکی بیشتر از نفع آن هاست اما اگر روش دیگری در دسترس نباشد با ملاحظاتی می توان از COC ها استفاده نمود ، در این گونه موارد بایستی  بیمار در خصوص خطرات احتمالی هشدار های لازم را دریافت کند و به منظور حصول اطمینان از عدم بروز عوارض و شرایط خطرناک پایش گردد. این شرایط عبارتند از:

• سن بالاتر 35 سال و مصرف سیگار کمتر از 15 نخ در روز
• پرفشاری خون (فشار سیستولیک 140 تا 160 mmHg یا دیاستولیک 90 تا 100mmHg)
• پرفشاری خون کنترل شده با دارو
• سابقه سرطان سینه درصورت عدم وجود شواهد سرطان در طی 5 سال گذشته
• وجود بیماریهای حال حاضر کیسه صفرا
• جراحی های چاقی ایجاد کننده سوء جذب
• ترومبوز ورید سطحی (بصورت حاد یا در گذشته)
• بیماری التهابی روده با عوامل خطر برای VTE (بیماری فعال یا گسترده، جراحی، بی حرکتی، استفاده از کورتیکواستروئید، کمبود ویتامین یا کاهش حجم مایعات عروقی)

 

مواردی که باید در انتخاب دارو مدنظر قرار گیرند؟

تمام COC ها در صورت مصرف صحیح، موثر و دارای مزایا و معایب مشابهی هستند و میزان شکست در موارد استفاده صحیح از این فراورده ها 0.3 درصد گزارش شده است. عواملی که هنگام انتخاب COC باید در نظر گرفته شوند شامل تجربه گذشته بیمار با COC، ترجیح بیمار در استفاده از فراورده خاص، خصوصیات بالینی ، پوشش بیمه و هزینه می باشند. در نظر گرفتن ترجیح بیمار سبب افزایش همراهی وی با مصرف دارو می گردد.

• فراورده های ژنریک در برابر فراورده های برند: معمولا داروهای برند گران تر هستند و انتخاب ژنریک از نظر هزینه به نفع بیمار می باشد.
• فراورده های مونوفازیک در برابر فراورده های مولتی فازیک: با توجه به سهولت مصرف و دوز، قرص های مونوفازیک ارجح هستند. قرص های مولتی فازیک نیاز به کامپلیانس بیشتر دارند زیرا مصرف آن ها در هر سیکل از توالی خاصی پیروی می کند به همین علت نمی توان از این فراورده ها به صورت مداوم یا ادامه دار مشابه با فراورده های مونوفازیک استفاده نمود. همچنین این نگرانی وجود دارد که با توجه به تغییرات خلقی ایجاد شده توسط فراورده های مولتی فازیک، مصرف آنها منجر به تشدید علائم خلقی در زنان مستعد،  به خصوص در افراد دچار سندرم پیش از قاعدگی (PMS)[5] یا اختلال دیسفوری قبل از قاعدگی[6]، می شود.
• مصرف دوره ای در برابرد مصرف مداوم: شخص مصرف کننده بایستی در رابطه با تواتر مد نظر خونریزی برگشتی در پی قطع مصرف فراورده ها  مورد مشاوره قرار گیرد. برخی بیماران خونریزی ماهانه و برخی هر 3 ماه یکبار را ترجیح می دهند و ممکن است برخی زنان عدم خونریزی را انتخاب کنند که در این صورت باید از فرمولاسیون مناسب برای آن ها استفاده شود.
• دوز اتینیل استرادیول: در خانمها باید COC با 35 میلی گرم استینیل استرادیول یا کمتر تجویز شود. داده های در دسترس نشان دهنده ایمنی بالاتر فراورده های حاوی 20 میکروگرم از دارو در مقایسه با فراورده های حاوی 25، 30 و 35 میکروگرم هستند اما از قدرت کافی برای اثبات این ایمنی بیشتر برخوردار نمی باشند. در هر حال شروع مصرف COC با دوز 20 میکروگرم از اتینیل استرادیول منطقی بوده و در صورت بروز خونریزی بدون برنامه دوز قابل افزایش می باشد. فراورده های COC حاوی 50 میکروگرم اتینیل استرادیول  نبایستی برای پیشگیری از بارداری استفاده شوند و این فراورده به منظور درمان خونریزی حاد رحمی در دسترس می باشند.
• نوع پروژستین: با توجه به اینکه تمامی فراورده های COC  واجد اثرات آنتی اندروژنی می باشند، انتخاب محتوای پروژسترونی به صورت اولیه با توجه به اثرات آنتی اندروژنی انچام نمی شود.اطلاعات مربوط به ارتباط خطر بروز ترومبوآمبولی وریدی و نوع پروژستین متناقض است، اما ممکن است پروژستین های جدیدتر (gestodene ، desogestrel و drospirenone) ریسک ترومبوآمبولی کمی در مقایسه با لونورژسترل داشته باشند؛در هر حال خطر کلی برای تمامی فراورده های COC بسیار پایین می باشد. با این حال شواهد جهت تغییر استراتژی های درمانی کافی نیست.

میزان فعالیت آنتی اندروژنیک برخی از پروژستین ها را در جدول1 قایل مشاهده می باشد.

 

جدول 1.مقایسه اثرات آندروژنی پروژستین ها

 

• فراورده های 21/7 در برابر فراورده های 24/4:  فراورده های 24/4 با توجه به اطلاعات جدید در رابطه با افزایش اثر بخشی (به خصوص در خانم های چاق) و کاهش علائم برگشتی در مقطع بدون هورمون، در صورت در دسترس بودن واجد ارجحیت می باشد.

 

نکات مرتبط با اثربخشی

اثربخشی: در صورت مصرف صحیح، COC یکی از اثربخش ترین روش های ضدبارداری است. شکست این روش  در صورت مصرف عالی ، 0.3 درصد ذکر شده اما گاهی بدلیل عدم مصرف صحیح، فراموشی در شروع مجدد دوره یا قرص های ازدست رفته در طی یک دوره تا 7 درصد نیز ممکن است افزایش یابد . این داروها در فرمولاسیون های مختلف موجود هستند و شواهدی مبنی بر اثربخشی کمتر داروی ژنریک نسبت به برند وجود ندارد.

• اثر دوز استروژن: به نظر می رسد که کارآیی در طیف گسترده ای از دوزهای استروژن مشابه است ، به خصوص که جزء پروژستین اکثرا مسئول سرکوب تخمک گذاری است. شواهد نشان می دهد دوز های 20 میکروگرم از اتینیل استرادیول در مقایسه با دوزهای بالاتر اثربخشی یکسانی دارد. این مورد در خصوص دوزهای 10 میکروگرم نیز صادق است گرچه خونریزی های خارج از برنامه با این دوز بیشتر مشاهده شده است.
• اثرنوع پروژستین: بنظر میرسد اثربخشی در میان پروژستین ها مشابه است گرچه شواهد محدودی در این خصوص وجود دارد.
• اثر فاصله عاری از هورمون (hormone free interval): استفاده از داروهای ضد بارداری خوراکی به سال 1960 برمی گردد و این فراورده ها از  آن زمان بصورت 21مصرف قرصهای حاوی هورمون و 7 روز مصرف قرصهای پلاسبو یا عدم مصرف قرص، مورد استفاده قرار می گرفتند که این روش به عنوان مصرف 21/7 نیز شناخته می شود. فرمولاسیون های جایگزین در سال های اخیر بصورت 24/4 تهیه شده اند که بدلیل کاهش روزهای عاری از هورمون علاوه بر کاهش عوارضی مانند خونریزی های میان دوره و میگرن قاعدگی، فعالیت فولیکولار نیز بهتر سرکوب می شود که این سرکوب با توجه به یک مطالعه سبب بهبود اثربخشی شده است.

 

فواید

علاوه بر پیشگیری از بارداری، COC دارای مزایای زیادی از جمله تنظیم خونریزی قاعدگی ، کاهش از دست دادن خون در دوره های  قاعدگی و درد در دوران قاعدگی[7] و همچنین کاهش خطر ابتلا به سرطان تخمدان و آندومتر است. با توجه به اثرات داروهای  COC در سرکوب تخمک گذاری، غیر از پیشگیری از بارداری برای این داروها موارد مصرف دیگری نیز، از قبیل کاهش درد لگن مرتبط با اندومتریوز، کاهش علائم مرتبط با PMSو PMDD، کاهش تشکیل کیست های جدید تخمدان، کاهش خطر ابتلا به سرطان کولورکتال در مصرف کنندگان حاضر و کاهش هیرسوتیسم، مطرح هستند.

 

سایر موارد مصرف COC ها

اختلالات چرخه قاعدگی: داروهای COC اغلب در زنان مبتلا به اختلالات چرخه قاعدگی ، مانند الیگومنوره به دلیل سندرم تخمدان پلی کیستیک، خونریزی غیرطبیعی رحم (به عنوان مثال ، لکه بینی میان سیکل یا خونریزی شدید قاعدگی)، میگرن قاعدگی، PMDD و PMS استفاده می شوند.

اختلالات درد لگن: فراورده های COC در کاهش علائم زنان مبتلا به درد لگن (به عنوان مثال ، مربوط به آندومتریوز یا درد مزمن لگن) یا دیسمنوره استفاده می شوند. فراورده های COC با مصرف مداوم یا چرخه طولانی مدت[8] اغلب در مقایسه با استفاده دوره ای، در این جمعیت کارآمدتر هستند.

کیست تخمدان:COC ها اغلب برای سرکوب تخمک گذاری و پیشگیری از تشکیل کیست های جدید به زنانی که سابقه کیست تخمدان دارند تجویز می شوند. به نظر نمی رسد COC ها به از بین رفتن کیست های موجود کمک کنند.

هیپرآندروژنیسم:COC ها می تواند تظاهرات پوستی هایپرآندروژنیسم ، مانند آکنه و هیرسوتیسم را که به ویژه در زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک یا هایپرپلازی مادرزادی غدد فوق کلیه غیر کلاسیک به دلیل کمبود آنزیم 21 هیدروکسیلاز[9]، شایع هستند، را کاهش دهد.

کاهش ریسک سرطان تخمدان: زنان در معرض خطر ابتلا به سرطان آندومتر و تخمدان می توانند از COC برای کاهش خطر ابتلا استفاده کنند.

سلامت استخوان: زنان قبل از سن یائسگی که از COC استفاده می کنند ، تراکم استخوان بیشتری در مقایسه با سایر افراد داشته اند. فراورده های COC  همچنین برای درمان گرگرفتگی در این بیماران نیز ممکن است کمک کننده باشند.

 

عوارض جانبی

بروز عوارض جانبی این داروها به نوع و دوز استروژن و پروژسترون بستگی دارد. به برخی از این عوارض در ادامه اشاره می گردد:

• نگرانی اغلب بیماران: تحریک پذیری سینه، تهوع و نفخ در اغلب بیماران ایجاد می شوند اما به سرعت از بین می روند. سایر عوارض ممکن است شامل خونریزی های خارج از برنامه باشد که در عرض 3 ماه با مصرف ادامه دار COC  رفع می شود. خونریزی غیر برنامه ریزی شده که به عنوان عارضه جانبی زودرس پس از شروع COC مطرح است و نیمی از زنان را در اولین چرخه استفاده تحت تأثیر قرار می دهد و به سرعت در طی ماه های بعدی بهبود می یابد. فرمولاسیون با 20 میکروگرم اتینیل استرادیول یا نحوه مصرف  24/4 (24 روز قرص حاوی هورمون با 4 روز دارونما) با میزان بالاتر خونریزی غیر برنامه ریزی شده نسبت به فرمولاسیون با 30 میکروگرم اتینیل استرادیول و 21/7 روز رژیم COC همراه است.همچنین COC ها ممکن است سبب تغییرات خلق و فعالیت جنسی شوند. هیچ شواهدی مبنی بر افزایش وزن با COCها وجود ندارد. آمنوره به صورت خود خواسته  با رژیم های COC مداوم و طولانی مدت قابل ایجاد می باشد. با این حال، آمنوره ممکن است به صورت ناخواسته با دوزهای 21/7 یا 24/4  نیز رخ دهد. به خصوص با فرمولاسیون های  COC حاوی کمترین دوز اتینیل استرادیول، سطح پایین اتینیل استرادیول (نسبت به دوزهای بالای پروژستین) برای تحریک اندومتر و ایجاد خونریزی برگشتی کافی نیست. به زنانی که نگران بارداری هستند می توان اطمینان داد که آمنوره به معنای کاهش قدرت پیشگیری از بارداری نیست، به شرطی که دارو به طور صحیح و مداوم مصرف شده باشد. برای خانمهایی که قصد ایجاد  خونریزی ماهیانه دارند یک انتخاب افزایش دوز استروژن می باشد، اما این عمل تحت مطالعه قرار نگرفته است. آمنوره ممکن اسن پس از قطع COC نیز رخ دهد اما این مورد نتیجه مصرف COC نمی باشد و نشان دهنده عدم تخمک گذاری در بیمار و یا عدم قابلیت بارداری در وی نیز تلقی نمی گردد. به منظور کنار گذاشتن سایر اختلالات  در صورت عدم رخ دادن قاعدگی در فاصله 3 ماه از قطع داروهای COC ، اقدامات تشخیصی بیشتر نیاز خواهد بود.
• ترومبوآمبولی وریدی:COC ها می توانند سبب افزایش ریسک VTE[10] شوند که این عارضه بیشتر به دوز جز استروژنی ارتباط دارد. همچنین فاکتورهایی مانند سن، چاقی و سیگار نیز بر روی میزان خطر بروز این عارضه موثر هستند. اگرچه خطر بروز ترومبوز افزایش پیدا می کند، اما میزان افزایش خطر در بسیاری از خانم ها به صورت کلی پایین می باشد و در غالب موارد مزایای این فراورده در مقابل افزایش خطر ترومبوز ، به خصوص افزایش خطر ترومبوز در دوران بارداری و پس از زایمان، واجد برتری می باشند.
• خطر قلبی-عروقی: مصرف داروهای COC می تواند سبب افزایش خطر بروز پر فشاری خون، سکته قلبی و استروک در برخی از جمعیت های خاص شود. در هر حال  خطر کلی بروز حمله قلبی و استروک به دلیل مصرف COC  در زنان در سنین باروری پایین است. COC ها می توانند سبب افزایش فشار خون خفیف به اندازه 5-3 میلی متر جیوه شوند که در زنان سالم و بدون بیماری زمینه ای از نظر بالینی واجد اهمیت کمی می باشد.
• تغییرات چربی و اثرات متابولیکی: داروهای COC می توانند بر روی متابولیسم چربی و کربوهیدرات تأثیر منفی بگذارد اما این تغییرات معمولاً از نظر بالینی معنی دار نیستند. با این حال ، در برخی از زیر گروه های زنان ، مانند بیماران دچار سندرم تخمدان پلی کیستیک هستند، این تغییرات می تواند قابل توجه باشد.
• ریسک سرطان: مصرف داروهای COC به نظر نمی رسد ریسک کلی سرطان را افزایش  دهد. اثر COC ها روی سرطان سینه همچنان محل بحث است. افرادی که از داروهای COC استفاده نموده اند افزایش ریسک اندکی از نظر ابتلا به سرطان دهانه رحم را نشان می دهند و میزان بالای ابتلا به سرطان سینه در افراد دریافت کننده این دارو در حداقل یک مطالعه نشان داده شده است. از طرف دیگر مصرف COC با کاهش بروز سرطانهای تخمدان و اندومتر در ارتباط بوده است.
• ابتلا به بیماری های عفونی مقاربتی: اطلاعات حاصل از دو مطالعه متا آنالیز نشان دادند که مصرف داروهای COC به صورت مثبتی با ابتلا به کلامیدیا  در ارتباط بوده است اما این ارتباط با عفونت های گونوره[11]، [12]HSV2، تریکوموناس[13]، سیفیلیس[14] و ویروس پاپیلومای انسانی[15]  نشان داده نشده است. گرچه فراورده های COC ممکن است با افزایش ریسک ابتلا به کلامیدیا همراه باشند اما میزان بروز بیماریهای التهابی لگن به نظر نمی رسید با مصرف این فراورده ها افزایش یاید. در رابطه با بروز واژینیت باکتریایی یا تریکومونایی و کاندیدایی در افراد دریافت کننده اطلاعات ضد و نقیض می باشند و در برخی از موارد افزایش و در برخی کاهش خطر ابتلا گزارش شده اند.

 

اجزای هورمونی

استروژن: محتوای استروژنی داروهای COC حاوی 20 تا 35 میکروگرم اتینیل استرادیول است. تعداد کمی از این قرص ها 10 یا 50 میکروگرم اتینیل استرادیول دارد. پیشتر قرص های COC، حاوی 150 میکروگرم مسترانول بودند که در کبد تبدیل به اتینیل استرادیول می شدند و امروزه این دوز به 20 تا 35 میکروگرم کاهش پیدا کرده و منجر به افزایش ایمنی دارو شده است. ارتباط کاهش دوز به 10 میکروگرم و افزایش ایمنی این داروها در حال حاضر اثبات شده نمی باشد.

در کل خانم هایی که از قرص های حاوی 20 میکروگرم اتینیل استرادیول استفاده می کنند عوارضی مانند اختلالات خونریزی، آمنوره و لکه بینی را بیشتر تجربه می کنند اما با توجه به نتایج حاصل از مطالعات بالینی همچنان مشخص نیست این عوارض بدلیل دوز استروژن بیشتر یا انواع مختلف جز پروژستینی به کار رفته در فراورده ها می باشد. فراورده های COCجدید تر بجای اتینیل استرادیول، حاوی استرادیول والرات در کنار دینوژست (dienogest) می باشند که بنظر می رسد اثر این جز استروژنی بر روی همئوستاز، مارکرهای فیبرینولیز و پروفایل چربی در مقایسه با اتینیل استرادیول کمتر باشد. 2 میلی گرم از استرادیول والرات  معادل 20 میکروگرم از اتینیل استرادیول است.

پروژستین:اختصاص نسل های مختلف به پروژستین ها بر اساس توالی تولید انها می باشد. به صورت کلی پروژستین های نسل سوم و چهارم اثرات اندروژنیک و عوارض کمتری در مقایسه با نسل های قبل از خود دارند.تغییرات ایجاد شده در ساختار لوونورژسترل منجر به تولید پروژستین های نسل جدید شامل دزوژسترل، ژستودن[16] و نورژستیمت[17] شد.در هر حال برخی از پروژستین های نسل جدید (دزوژسترل و نورژستیمت) با افزایش خطر اندک ترومبوز وریدی در بیماران همراه بوده اند. لوونورژسترل و نورژسترل از تستوسترون مشتق شده اند. نسل چهارم پروژستین ها واجد اثرات آنتی اندروژنی می باشند، این ترکیبات از دروسپیرنون مشتق شده اند و شامل سیپروترون استات و دینوژست[18] هستند. دروسپیرونون از نظر ساختاری شبیه به اسپیرونولاکتون است و اثرات آنتی آندروژنیک، پروژستوژنیک و ضد مینرالوکورتیکوئیدی دارد. COC های مونوفازیک حاوی 20 تا 30 میکرو گرم اتینیل استرادیول و 3 میلی گرم دروسپیرنون می باشند، این میزان از دروسپیرنون معادل 25 میلی گرم اسپیرونولاکتون می باشد. اگرچه دروسپیرنون واجد اثرات آنتی اندروژن می باشد، اما فراورده های COC حاوی این دارو در درمان آکنه و هیرسوتیسم در مطالعات واجد برتری نبوده اند. اگرچه دروسپیرنون واجد عوارض نگهدارنده پتاسیم در بدن با توجه به اثرات ضد مینرالوکورتیکوئیدی آن است، اما این اثر در خانم های سالم احتمال بروز هایپر کالمی را در مقایسه با افرادی که از این دارو استفاده نمی کنند، افزایش نمی دهد. توصیه به پایش سطح پتاسیم در طی ماه اول دریافت دروسپیرنون در افراد دریافت کننده داروهای دیگر که امکان ایجاد هایپر کالمی دارند، توسط سازنده دارو شده است. از تجویز داروی دروسپیرنون در افراد دچار نارسایی کلیه و یا آدرنال بهتر است اجتناب شود.

در جدول 2 برخی از قرص های موجود بازار و ترکیبات آن ها ذکر شده اند.

 

جدول 2. ترکیبات ضد بارداری ترکیبی موجود در بازار دارویی کشور

 

 

انواع مختلف رژیم های درمانی

• مونو فازیک و مولتی فازیک: فرمولاسیون های مونو و مولتی فازیک مختلفی در دسترس است. قرص های مونوفازیک در هر سیکل 21 یا 24 روزه حاوی دوز یکسانی از استروژن و پروژسترون هستند.  دوز ترکیبات هورمونی موجود در قرص های مولتی فازیک در طی یک دوره مصرف تغییر می کند، این راهکار جهت کاهش عوارض جانبی ناشی از این داروها و کاهش خونریزی های خارج از برنامه انجام شده است. شواهد بالینی محکمی در حمایت از این مزیت داروهای مولتی فازیک در دسترس نمی باشد و به نظر می رسد قرص های بای فازیک[19] خونریزی های غیرقابل پیش بینی بیشتری نسبت به قرص های تری فازیک ایجاد می نمایند.
• مصرف دوره ای: قرص های مونوفازیک، بای فازیک و تریفازیک بصورت دوره های 21 یا 24 روزه استفاده می شوند. در فراورده های نسل قبل معمولا فاصله 7 روزه بین هر سیکل مصرف دارو رعایت می شد. امروزه با کاهش دوز هورمون ها در COC ها بررسی ها نشان داده اند  که فاصله 7 روزه غیر ضروری بوده و به صورت جایگزین می توان از دوره های 4/24 استفاده نمود.
• مصرف مداوم:این روش به فرد مصرف کننده قدرت انتخاب زمان رخ دادن خونریزی ناشی از قطع دارو را اعطا می کند. امروزه مشخص شده است سرکوب چرخه قاعدگی ایمن بوده و خونریزی ناشی از عدم مصرف دارو از نظر پزشکی ضروری  نیست. در رژیم مصرف مداوم داروهای COC به مدت 1 سال به صورت روزانه استفاده می شوند. رژیم Extended-cycle مشابه continues use هستند، با این تفاوت که پس از هر 3 ماه مصرف مداوم دارو،  7 روز مصرف دارو قطع می شود.

ایمنی، اثربخشی و رضایت بیمار در هر 3 روش مصرف دوره ای، مداوم و Extended مشابه یکدیگر است، اگرچه علائم مرتبط با قاعدگی در مصرف ترکیبات کاهش دهنده دوره  بدون هورمون پایین تر است. به هر حال در روش مصرف مداوم  و یا extended  خانم ها ممکن است خونریزی های بدون برنامه بیشتری را مخصوصا در ماه های اولیه (3 الی 6 ماه اول) به دلیل نازک شدن دیواره رحم در اثر مواجهه مداوم با پروژستین تجربه کنند.

خونریزی های بدون برنامه در حین مصرف این داروها علامت کاهش اثربخشی نیست و ارتباطی با هایپرپلازی اندومتر ندارد. یکی از راهکارها جهت کاهش خونریزی های بدون برنامه در روش مصرف مداوم یا Extended ایجاد دوره بدون هورمون به مدت 3 یا 4 روز  با قطع موقت دارو می باشد،این  اقدام نبایستی در 21 روز ابتدایی شروع این روش ها به کار برده شود. این روش منجر به بروز علائم قطع هورمون تنظیم شده خواهد شد و میزان خونریزی های برنامه ریزی نشده در آینده را کاهش خواهد داد.

 

شروع مصرف دارو

قبل از شروع این دارو بایستی برخی از موارد در بیماران تحت بررسی قرار گیرند، از جمله این موارد می توان به داروهای همراه، مصرف سیگار، فشار خون، دیابت، ترومبوآمبولی وریدی و شریانی، میگرن با اورا، سرطان سینه و وضعیت پس از زایمان اشاره کرد. در صورتی که اختلالات ترومبوژنیک شناخته شده در فرد وجود داشته باشند، مصرف داروهای ضدبارداری خوراکی منع مصرف مطلق دارند اما به صورت معمول نیاز به بررسی از نظر وجود این گونه اختلالات پیش از شروع داروهای COC  وجود ندارد. گرچه بررسی وضعیت سینه، آزمایش پاپ اسمیر و بیماری های منتقل شونده از راه  جنسی واجد اهمیت هستند، اما اغلب سازمان ها مانند CDC و WHO بررسی این موارد را پیش از شروع دارو های COC توصیه نمی کنند. محاسبه BMI فرد مصرف کننده پیش از شروع دارو توصیه می شود زیرا زنان چاق بیش از سایر افراد در خطر بروز ترومبوآمبولی وریدی قرار دارند، همچنین تغییرات وزن نیز باید پایش و ثبت شوند. داروهای COC در صورت عدم وجود بارداری، در هر زمانی از سیکل قاعدگی قابل استفاده هستند و می تواند به یکی از روش های زیر شروع شود:

• روز اول قاعدگی: مزیت این رویکرد این است که حداکثر میزان پیشگیری از بارداری را در چرخه اول فراهم می کند و نیاز به استفاده از روش پشتیبان و ثانویه در 7 روز اول مصرف داروهای COC وجود ندارد.
• روش Quick start: فرد مصرف COC  در روزی که برای وی تجویز شده است شروع می کند. در صورت شروع دارو به این روش، بیمار بایستی به مدت 7 روز از یک روش ثانویه برای پیشگیری استفاده نماید.
• روش Sunday: در این روش فرد مصرف داروها را در اولین آخر هفته پس از شروع دوره قاعدگی آغاز می کند. با مصرف دارو به این روش قاعدگی های بیمار در آخر هفته ها رخ نخواهد داد. در این روش نیز بیمار بایستی به مدت 7 روز از یک روش ثانویه برای پیشگیری استفاده نماید.
• از دست رفتن بارداری یا سقط: فرد می تواند مصرف داروهایCOC  را در طی 7 روز پس از سقط جنین خود به خودی یا القا شده در سه ماهه اول یا دوم شروع نماید. در صورتی که COC بلافاصله پس از سقط شروع نشده باشد، یک روش ثانویه برای پیشگیری از بارداری در طی 7 روز ابتدایی مصرف دارو نیاز خواهد بود.
• بعد از زایمان: خانم ها حداقل به مدت 21 روز بعد از زایمان نباید از COC استفاده نمایند، زیرا ریسک VTE در این مقطع بالا می باشد و با مصرف COC نیز  افزایش می یابد. خانم های  شیرده تا 30 روز پس از زایمان باید از مصرف COC بدلیل اثرات احتمالی روی شیر اجتناب نمایند. خانم های پس از زایمان که واجد ریسک فاکتور های دیگر برای VTE ( مانند سن بالاتر از 35 سال، سابقه قبلی VTE، ترومبوفیلی، عدم تحرک، دریافت خون هنگام زایمان، کاردیومیوپاتی، BMI بیشتر از 30، خونریزی پس از زایمان، پره اکلامپسی و مصرف سیگار)  باشند، به صورت کلی بایستی از مصرف داروهای COC تا حداقل 6 هفته پس از زایمان، بدون توجه به شیردهی، اجتناب نمایند.

 

الگوریتم 1. نحوه شروع COC