مروری بر پرفشاری خون و گزینه‌های درمانی برای مدیریت اختلالات فشار خون در بارداری

مقدمه

پرفشاری خون تقریباً هفت تا ده درصد کل بارداری‌ها را تحت تأثیر قرار می‌دهد. در صورت عدم درمان مناسب، می‌تواند منجر به عوارض و حتی مورتالیته در خانم‌ها شود. تعریف پرفشاری خون در بارداری فشار خون سیستولیک بالاتر از mm Hg 140 و فشار خون دیاستولیک بالاتر از mm Hg 90 است،که خود به چهار دسته طبقه بندی می‌شود. ریسک فاکتورهای اولیه ابتلا برای پرفشاری خون در بارداری شامل پرفشاری خون مزمن، افزایش غلظت تستوسترون سرم، بیماری های کلاژن- واسکولار، چاقی، مقاومت به انسولین، دیابت بارداری، دیابت نوع دوم و ترومبوفیلیا است. مکانیسم‌های مرتبط با پاتوژنز این بیماری به خوبی شناسایی نشده است. درمان به سطح فشار خون، سن حاملگی، بروز علائم و عوامل خطر مرتبط با آن بستگی دارد. داروسازان در مورد تداخلات دارو-دارو، عوارض جانبی ناشی از پرفشاری خون و داروهای ضد فشار خون، مشاوره ارائه می‌دهند. پرفشاری خون تقریباً 7 تا 10 درصد از کل بارداری ها را در ایالات متحده تحت تأثیر قرار می‌دهد. طبق بیانیه سازمان جهانی بهداشت، تقریباً 295000 زن و دخترجوان در سال 2015 به دلیل عوارض مربوط به بارداری و زایمان فوت کرده‌اند که اغلب این موارد در کشورهای جهان سوم بوده است. اختلالات پرفشاری خون، خونریزی و سپسیس مسئول مرگ بیش از نیمی از مادران در سراسر جهان است. پاتوژنز پرفشاری خون در بارداری به خوبی شناسایی نشده است. یک فرضیه مبنی بر عدم تعادل در متابولیسم پروستاسیکلین و ترومبوکسان A2 در پاتوژنز یک نوع از پرفشاری خون در بارداری، یعنی پره اکلامپسی مطرح می‌باشد. در صورت بروز اختلال فشار خون در بارداری، تشخیص، پایش و درمان مناسب در محافظت از مادر و جنین ضروری است.

 

طبقه بندی فشار خون در بارداری

چهار نوع اختلال پرفشاری خون در بارداری وجود دارد: پره اکلامپسی/ اکلامپسی، فشار خون حاملگی[1]، فشار خون مزمن، و پره اکلامپسی که بر فشار خون مزمن سوار شده باشد.

• پره اکلامپسی و اکلامپسی به فشار خون جدید پس از 20 هفته حاملگی همراه با پروتئینوری، آسیب حاد کلیه یا آسیب کبدی، با یا بدون درد در ربع فوقانی سمت راست شکم یا درد اپی‌گاستریک گفته می‌شود. عوارض نورولوژیک مانند نابینایی، سکته مغزی و سردردهای شدید نیز ممکن است رخ دهد. همچنین عوارض هماتولوژیک شامل کاهش تعداد پلاکت، همولیز یا انعقاد منتشر داخل عروقی (DIC[2]) ممکن است. اختلال عملکرد جفتی رحمی، مانند محدودیت رشد جنین، مرده‌زایی یا غیر نرمال بودن آنالیز شکل موج داپلر شریان نافی، نیز ممکن است وجود داشته باشد.
• فشار خون حاملگی، پرفشاری خونی است که پس از 20 هفته بارداری ظاهر می شود و پس از زایمان طبیعی می‌شود.
• فشار خون مزمن یا از پیش حاضر، پرفشاری خون که قبل از بارداری یا قبل از هفته 20حاملگی وجود داشته است.
• پره اکلامپسی یا اکلامپسی که بر فشار خون مزمن سوار شده است، فشار خون مزمن بوده که پس از هفته 20حاملگی با علائم و نشانه های پره اکلامپسی یا اکلامپسی همراه می‌شود.

در جدول شماره یک انواع فشار خون بارداری خلاصه شده است.

 

شیوع اختلالات پرفشاری خون در بارداری

اختلالات پرفشاری خون در بارداری می‌تواند در ده درصد از حاملگی‌ها ایجاد و علت قابل توجهی از مرگ و میر مادران باشد. پره اکلامپسی می‌تواند در 35 درصد از زنان مبتلا به فشار خون حاملگی و در 25 درصد از افراد مبتلا به فشار خون مزمن رخ دهد. شیوع پرفشاری خون حاملگی در زنان در سنین باروری تقریباً 7/7 درصد است.

 

پاتوژنز

مکانیسم‌های پاتوژنز اختلالات پرفشاری خون در بارداری به خوبی شناخته نشده است. در مورد پره اکلامپسی، این فرضیه ارائه شده است که عدم تعادل در متابولیسم پروستاسیکلین و ترومبوکسان A2 در پاتوژنز آن نقش دارد. این فرضیه منجر به مطالعات اولیه استفاده از آسپرین برای پیشگیری از پره اکلامپسی به دلیل اثر آسپرین در مهار ترومبوکسان A2 در دوزهای پایین شد. فشار خون همراه با پراکلامپسی در طول بارداری ایجاد شده و بعد از زایمان بهبود می یابد، پس به نظر می‌رسد که جفت نقش اساسی در ایجاد آن داشته باشد. ممکن است با مکانیسم کاهش پرفیوژن جفت که باعث اختلال اندوتلیال عروق سیستمیک می‌شود، مرتبط باشد. مطالعات نشان می‌دهد که حمله غیر طبیعی سیتوتروفوبلاست به شریانچه‌های اسپیرال، فاکتور مهمی است که می‌تواند باعث کاهش پرفیوژن جفت شود.

اکلامپسی یکی از جدی‌ترین عوارض فشار خون در بارداری است. اکلامپسی با تشنج های تونیک-کلونیک، فوکال یا مولتی فوکال در غیاب علل احتمالی دیگر مانند خونریزی داخل جمجمه، صرع، ایسکمی شریانی مغز و انفارکتوس یا مصرف مواد مخدر مشخص می‌شود. در کشورهای توسعه نیافته، اکلامپسی دلیل اساسی مرگ مادر است. تشنج می تواند منجر به هیپوکسی شدید مادر، پنومونی آسپیراسیون و تروما شود. برخی از زنان ممکن است اختلالات کوتاه مدت و طولانی مدت مانند اختلال در حافظه و عملکرد شناختی، به خصوص پس از تشنج‌های مکرر یا پرفشاری خون شدید اصلاح نشده که منجر به ادم سیتوتوکسیک یا عفونت می شود، را تجربه کنند. اگرچه از دست دادن ماده سفید به صورت دائمی در  MRIبه دلیل اکلامپسی در یک چهارم زنان مشاهده شده است، اما این به عنوان آسیب یا نقص قابل توجه عصبی محسوب نمی‌شود.

 

عوامل خطر پرفشاری خون در بارداری

سابقه مثبت خانوادگی یا فردی پره اکلامپسی در مادرانی که در حاملگی افزایش وزن بیش از حد متوسط ​​داشته اند، مشاهده شده است. سایر ریسک فاکتورها شامل بارداری با فناوری‌های کمک باروری، BMI بیش از 30 قبل از بارداری، فشار خون مزمن، دیابت بارداری، بیماری کلیوی، عدم سابقه باروری، سن بالای 30 سال در مادر، حاملگی‌های چند جنینی، آپنه انسدادی خواب، پره اکلامپسی در بارداری قبلی، دیابت، لوپوس اریتماتوز سیستمیک و ترومبوفیلیا می‌باشد. تقریباً یک سوم مادران مبتلا به سندرم آنتی فسفولیپید - یک بیماری خود ایمنی همراه با ترومبوزهای مکرر - دچار پره اکلامپسی می‌شوند.

عوامل خطر زیادی برای فشار خون حاملگی از جمله پرفشاری خون مزمن، افزایش غلظت تستوسترون سرم، بیماری کلاژن واسکولار، نژاد سیاه، چاقی، مقاومت به انسولین، دیابت بارداری، دیابت نوع دوم و ترومبوفیلیا وجود دارد.

داده‌های اپیدمیولوژیک نشان داده که زنان آسیایی در معرض خطر کمتری برای اختلالات فشار خون در بارداری هستند، در حالی که زنان آمریکایی آفریقایی تبار و اسپانیایی تبار در معرض خطر بیشتری قرار دارند. زنان عرب بالای 30 سال که BMI آنها بالاست، در خطر بالاتری از فشار خون ناشی از بارداری قرار دارند.

مشخص شده است که سن بالای مادر با افزایش خطر فشار خون مزمن همراه است. این رابطه نسبی سن مادر و پرفشاری خون به طور بالقوه می تواند به دلیل افزایش بیماری‌های عروقی مرتبط با سن باشد. عوامل خطر مرتبط با فشار خون مزمن شامل دیابت، سندرم متابولیک، چاقی، سیگار کشیدن و بارداری چند جنینی است.

 

تشخیص اختلالات پرفشاری خون در بارداری

پرفشاری خون در بارداری هنگامی که فشار خون سیستولیک mm Hg 140-149 و فشار خون دیاستولیک mm Hg 90-99 باشد، فشار خون ​خفیف طبقه بندی می‌شود. فشار خون متوسط زمانی است که ​ فشار خون سیستولیک mm Hg 150-159 و فشار خون دیاستولی mm Hg 100-109 باشد. و هنگامی که فشار خون سیستولیک > mm Hg 160 و فشار خون دیاستولیک > mm Hg 110 باشد، شدید طبقه بندی می‌گردد.

فشار خون حاملگی: فشار خون سیستولیک >  mm Hg 140 یا فشار خون دیاستولیک ≥ mm Hg 90 یا هر دو، که در دو نوبت در فاصله حداقل 4 ساعت از هم بعد از هفته 20 حاملگی در یک خانم با فشار خون قبلی نرمال گزارش شود، فشار خون حاملگی تعریف می‌شود.

در شرایطی که فشار خون شدیداً نگران کننده است، ممکن است تشخیص به جای 4 ساعت در یک فاصله کوتاه‌تر، مانند چند دقیقه گذاشته شود، بنابراین در این موارد درمان ضد فشار خون می‌تواند زودتر آغاز شود.

پره اکلامپسی: معیارهای تشخیصی پره اکلامپسی، پرفشاری خونی که با یکی از موارد زیر بروز می کند: پروتئینوری 300 میلی گرم یا بیشتر در جمع آوری ادرار 24 ساعته یا به همان نسبت در یک مجموعه زمان مشخص، نسبت پروتئین به کراتینین 0.3 میلی گرم در دسی لیتر یا بیشتر، یا گزارش پروتئین در تست نواری[3] 2+.

از تست نواری باید تنها در صورتی که سایر روش‌های کمی در دسترس نباشد، استفاده شود؛ زیرا این روش دارای نتایج مثبت کاذب و منفی کاذب زیادی است.

پره اکلامپسی همچنین به شرایطی که شروع فشار خون جدید همراه با پروتئینوری نیست اما یکی از موارد زیر وجود دارد نیز اطلاق می‌شود این موارد شامل ترومبوسیتوپنی، نارسایی کلیوی، سردرد تازه شروع شده بدون پاسخ به دارو، اختلال در عملکرد کبد، یا ادم ریوی می‌باشد.

پایش سرپایی فشار خون برای تشخیص و تشخیص های افتراقی فشار خون در بارداری و فالوآپ بیمار ارزشمند است و همچنین امکانی برای تشخیص موارد پرفشاری خون روپوش سفید[4]، پیش بینی پره اکلامپسی، پیش آگهی اواخر بارداری و تنظیم درمان فراهم می‌کند. پرفشاری خون با روپوش سفید به افزایش فشار خون در محیط مراقبت‌های بهداشتی گفته می‌شود، در حالی که در شرایط عادی، فشار بیمار طبیعی است. به منظور جلوگیری از عوارض جانبی احتمالی درمان غیرضروری فشار خون و همچنین سزارین یا زایمان زودرس، ضروری است که فشار خون روپوش سفید از پرفشاری خون تشخیص داده شود.

پره اکلامپسی با علائم شدید: در بیماران مبتلا به فشار خون حاملگی با سطح فشار خون بالا (فشار خون سیستولیک ≥160 یا فشار خون دیاستولی ≥ 110) «پره اکلامپسی با علائم شدید» تشخیص داده می‌شود که خطر عوارض و مرگ و میر بالایی دارد. در جدول 2، معیارهای تشخیص پره اکلامپسی با علائم شدید نشان داده شده است.

 

جدول 2: کرایتریای تشخیصی برای پره اکلامپسی با علائم شدید

سندرم :[5]HELLP شکل شدید دیگری از پره اکلامپسی به عنوان سندرم HELLP شناخته می‌شود. مخفف همولیز، افزایش آنزیم های کبدی و کاهش تعداد پلاکت است. HELLP با افزایش مرگ و میر مادران همراه است. بنابراین، پایش دقیق ضروری است. پارامترهای تشخیص شامل افزایش لاکتات دهیدروژناز به  600 IU / L  یا بالاتر، افزایش آلانین آمینوترانسفراز و آسپارتات آمینوترانسفراز به بیش از دو برابر حد نرمال و کاهش پلاکت به تعداد کمتر 10⁹ / L ×100000 است.

سندرم HELLP در 50٪ موارد با حالت تهوع و استفراغ، در90٪ درد ربع فوقانی راست شکم و ضعف عمومی همراه است. بیماران ممکن است یک شروع غیرمعمول داشته باشند، به طور مثال تقریباً 15٪ از بیماران فاقد پروتئینوری یا پرفشاری خون هستند.

 

پره اکلامپسی ملاحظات بالینی، پیشگیری و مدیریت

در طی ارزیابی اولیه برای بارداری، توصیه می‌شود که تست‌های آزمایشگاهی زیر انجام شود:

کراتینین سرم، CBC، آزمایشات عملکرد کبد، پروتئینوری و ارزیابی بالینی مادر و جنین.

ارزیابی اولیه سونوگرافی نیز برای تخمین وزن جنین، مقدار مایع آمنیوتیک و آزمایش قبل از زایمان جنین باید انجام شود. آزمایش قبل از زایمان جنین شامل یک آزمایش بدون استرس، مشخصات بیوفیزیک جنین، ارزیابی حرکات جنین، آزمایش انقباضی استرس، سرعت سنجی داپلر شریان نافی و مشخصات بیوفیزیکی اصلاح شده، است. پزشکان باید خطرات و مزایای زایمان را بسنجند.

به زنان در معرض خطر پره اکلامپسی توصیه می شود روزانه از مکمل های کلسیم و آسپیرین استفاده کنند، به ویژه هنگامی که مصرف کلسیم در رژیم غذایی کم است. داده‌های کافی برای توصیه مصرف ویتامین هایC ، E یا D برای پیشگیری از پره اکلامپسی وجود ندارد.

کالج متخصص زنان و زایمان آمریکا 81 میلی گرم آسپرین در روز را برای پیشگیری از پره اکلامپسی در زنان واجد هر عامل ریسک فاکتور برای پره اکلامپسی توصیه می‌کند. این درمان باید بین هفته های 12 تا 28 بارداری شروع شود و تا زمان زایمان ادامه یابد. ریسک فاکتورها شامل بیماری های خود ایمنی، بیماری کلیوی، حاملگی چند جنینی، بارداری قبلی با پره اکلامپسی، دیابت نوع 1 یا نوع 2 و پرفشاری خون مزمن است. به افرادی که بیش از یک مورد از عوامل خطر متوسط ​​مانند سابقه خانوادگی پره اکلامپسی، بارداری اول،  BMI بالاتر از 30 کیلوگرم در متر مربع، سن 35 سال به بالا، عوامل اجتماعی و سابقه فردی دارند، آسپرین بین هفته 12تا 28 لقاح تجویز شده و تا زمان زایمان ادامه می‌یابد. جدول 3 خلاصه ای از توصیه‌های مرتبط برای تجویز آسپرین، بر اساس فاکتورهای بالینی بیمار به منظور پیشگیری از پره‌اکلامپسی را فراهم کرده است.

 

 

 

اولویت در مدیریت مادران مبتلا به پره اکلامپسی در حین حاملگی و زایمان جلوگیری از تشنج و کنترل پرفشاری خون است.

پره اکلامپسی با علائم شدید می‌تواند منجر به عوارض حاد و طولانی مدت برای کودک و مادر شود. عوارض مادر ممکن است شامل سکته قلبی، سکته مغزی، سندرم دیسترس تنفسی حاد، نارسایی کلیوی، ادم ریوی، آسیب شبکیه یا اختلالات انعقاد خون باشد.

به خانم‌های مبتلا به فشار خون حاملگی یا پره اکلامپسی با علائم شدید سولفات منیزیم داده می‌شود تا از تشنج پیشگیری شود همچنین برای کنترل تشنج حین ثبات و تا 24 ساعت پس از زایمان تجویز می‌شود. با این حال، تجویز سولفات منیزیم در زنان بدون فشار خون حاملگی شدید یا پره اکلامپسی به علت خطر کم اکلامپسی مورد مناقشه است.  تصمیم‌گیری در مورد استفاده از سولفات منیزیم در این گروه بیماران باید با توجه به ترجیحات پزشکان و بیماران و همچنین در نظر گرفتن فواید و مضرات باشد.

بر اساس ترایال Magpie، که یک مطالعه تصادفی کنترل شده با پلاسبو با 10110 شرکت کننده بود، میزان تشنج با درمان با سولفات منیزیم در کل بیش از 50 درصد کاهش یافت و در آن نشان داده شد که سولفات منیزیم برای کاهش اکلامپسی موثرتر از فنی توئین، دیازپام یا نیمودیپین است. سولفات منیزیم داروی انتخابی برای جلوگیری از اکلامپسی در طی حاملگی و پس از زایمان محسوب می‌شود.

در مورد دوز ایده آل اتفاق نظر وجود ندارد. حتی وقتی منیزیم در سطح درمانی در محدوده 4.8 تا 9.6 میلی گرم در دسی لیتر باشد، تشنج هنوز هم می‌تواند رخ دهد. چندین مطالعه نشان داده است که سرعت انفوزیون 1 گرم در ساعت، همراه با سطح منیزیم پایین‌تر از درمانی، کاهش در اکلامپسی یا تشنج راجعه گزارش می‌شود. همچنین باید توجه داشت که BMI بالاتر و حجم توزیع بیشتر می‌تواند بر دوز و مدت زمان رسیدن به سطح مورد نیاز سولفات منیزیم تأثیر بگذارد.

در مادران با BMI بیشتر از 35، سطح منیزیم قبل از زایمان می‌تواند تا 18 ساعت پس از تزریق با دوز لودینگ 4.5 گرم وریدی و به دنبال آن 1.8 گرم در ساعت ادامه یابد. افزایش مرگ و میر مرتبط با زایمان با سرعت انفوزیون بیش از 2 گرم در ساعت همراه بوده است. در ایالات متحده، رژیم ارجح، تزریق دوز 4 تا 6 گرم به عنوان دوز بارگیری طی 20 تا 30 دقیقه و به دنبال آن 1 گرم تا 2 گرم در ساعت به عنوان دوز نگهدارنده در نظر گرفته می‌شود.

اگر زایمان به روش سزارین ضروری باشد، تزریق سولفات منیزیم باید قبل از جراحی آغاز شود و تا 24 ساعت بعد از عمل ادامه یابد. برای مادرانی که زایمان طبیعی دارند، تزریق نیز باید 24 ساعت بعد ادامه یابد. اگر دسترسی وریدی امکان پذیر نباشد، سولفات منیزیم می تواند به صورت IM تجویز شود. دوز تزریق  10 IM گرم در ابتدا به عنوان دوز بارگیری است، که به صورت 5 گرم در هر باسن زده می‌شود، و بعد از آن 5 گرم هر 4 ساعت تزریق می‌شود. سولفات منیزیم را می توان با 1 میلی لیتر محلول 2٪ زایلوکائین مخلوط کرد، زیرا تجویز عضلانی می‌تواند دردناک باشد. از آنجایی که سولفات منیزیم به عنوان شل کننده عضلات صاف عمل می‌کند، می‌تواند عوارض جانبی مانند دپرشن تنفسی و ایست قلبی رخ دهد. جدول شماره 4 سمیت سولفات منیزیم را در ارتباط با سطح منیزیم سرمی نشان می‌دهد.

جدول 4: غلظت منیزیم سرمی و سمیت

 

چه زمانی زایمان توصیه می‌شود؟

با توجه به خطر آسیب رساندن به کودک و مادر، زایمان در زنانی که مبتلا به پره اکلامپسی یا فشار خون حاملگی با علائم شدید در هفته 34 حاملگی یا بیشتر هستند، توصیه می‌شود. با این حال، ابتدا باید وضعیت مادر تثبیت شود. اگر پارگی پرده‌ها وجود داشته باشد، بایستی زایمان نیز القا شود. اگر بارداری قبل 34 هفته باشد، برای بالغ شدن ریه‌های جنین تجویز کورتیکواستروئیدها انجام شود. با این حال نباید زایمان را به منظور تکمیل دوره کورتیکواستروئید به تعویق انداخت.

در بیماری که قبل از 34 هفته حاملگی دچار پره اکلامپسی جدی است، باید بر اساس تصمیم‌گیری مشترک بین مادر و پزشک، مدیریت مشکل در نظر گرفته شود. در صورت وجود احتمال عدم بقای جنین، مدیریت ادامه بارداری توصیه نمی‌شود و باید زایمان انجام شود. علاوه بر این، درصورت بدتر شدن وضعیت جنین و مادر، نیز زایمان توصیه می شود. در صورت بروز هر یک از موارد زیر، زایمان سریع باید بدون توجه به سن حاملگی بعد از به ثبات رسیدن مادر انجام شود:

اکلامپسی، ادم ریوی، استروک، اختلال بینایی، سردرد مقاوم به درمان، شک پارگی حاد در جفت یا خونریزی واژینال، فشار خون غیر کنترل شده شدید با فشار سیستولی ≥ 160 یا فشار خون دیاستولی ≥110، بدون پاسخ به داروی ضد فشار خون، یا اختلال عملکرد کلیوی جدید یا بدترشدن اختلال کلیوی موجود.

 

درمان پرفشاری خون در بارداری

درمان پرفشاری خون در بارداری به سطح فشار خون، سن حاملگی، بروز علائم و ریسک فاکتورهای مرتبط با آن بستگی دارد. به طور کلی، درمان غیر دارویی برای زنان باردار با فشار خون خفیف تا متوسط ​در بارداری که نیاز به درمان دارویی در آنها وجود ندارد، توصیه می‌شود. به گفته سازمان بهداشت جهانی، اصلاح سبک زندگی، مانند محدود کردن نمک و استراحت مطلق در بستر، در پرفشاری خون در بارداری یا پره اکلامپسی توصیه نمی‌شود. رعایت توصیه‌های مرتبط با حفظ یا دستیابی به وزن مناسب برای خانم‌هایی که می‌خواهند باردار شوند ضروری است، زیرا چاقی و افزایش وزن حاملگی هر دو از عوامل خطر پرفشاری خون در بارداری، پره اکلامپسی یا اکلامپسی هستند.

هنگامی که پره اکلامپسی تشخیص داده می شود، سن بارداری و همچنین میزان افزایش فشار خون در تعیین درمان پرفشاری خون تأثیر می‌گذارد. زنان مبتلا به پره اکلامپسی احتمالاً در موعد مقرر زایمان می‌کنند، مگر اینکه فشار خون شدید وجود داشته باشد، ممکن است درمان به تعویق بیفتد، و فشار خون پس از زایمان مجدداً ارزیابی شود. اگر پره اکلامپسی ایجاد شود و مادر نزدیک به زایمان نباشد، به طور معمول مدیریت حاملگی انجام می‌شود. با داروهای خوراکی می توان فشار‌خون را با اطمینان به mm Hg 140/90 کاهش داد.

لازم به ذکر است که هیچ مطالعه‌ای در مورد بررسی هدف درمان فشار خون برای زنان باردار انجام نشده است. براساس توصیه‌ها و گزارش‌ها معمولاً درمان برای دستیابی به سطوح فشار خونی که احتمالاً در برابر اثرات سوء عروق مغزی یا قلبی عروقی مادر، محافظت می‌کند، تجویز می‌شود که این سطوح به طور معمول فشار سیستولیک از 140 - 155 میلی‌متر جیوه و سطح دیاستولیک 90 - 105 میلی‌متر جیوه است.

پایش جنین برای کمک به مشاهده علائم دیسترس جنین ضروری است که می‌تواند به دلیل کاهش پرفیوژن جفت باشد.

 

فشار خون خفیف تا متوسط

داده‌های مرتبط با درمان پرفشاری خون خفیف تا متوسط ​در بارداری جامع نیست، بنابراین توصیه‌های قوی در این زمینه وجود ندارد. یافته‌های متناقضی در آزمایش‌های تصادفی و کنترل شده مقایسه داروهای تجویز شده با دارونما یا بدون دارو در موارد متوسط ​پرفشاری خون در بارداری وجود دارد. مطالعات نشان داده است که آتنولول و لابتالول از پروتئینوری در مقایسه با گروه کنترل جلوگیری می‌کنند. متیل دوپا منجر به بهبود پیامدهای بارداری در فشار خون خفیف حاملگی و پره اکلامپسی خفیف، به ترتیب از نظر موارد سقط در اواسط بارداری و پیشرفت به پره اکلامپسی شدید شد.

مطالعه دیگری در مورد متیل دوپا در فشار خون خفیف نشان داد که حاملگی به طور تقریبی 3/10 روز افزایش یافته است، بدون اینکه اثرات منفی بر وزن هنگام تولد داشته باشد. متیل دوپا درمان انتخابی در فشار خون بارداری به علت ایمنی طولانی مدت و اثربخشی آن است.

وزن هنگام تولد نسبت به گروه درمان نشده/ دارونما برای نوزادان تازه متولد شده مادرانی که در دوران بارداری تحت درمان با داروهای فشار خون بوده‌اند، کمتر بوده است. کاهش mm Hg 10 در فشارخون متوسط شریانی با کاهش 145 گرم در میانگین وزن هنگام تولد همراه بوده است. در اواخر بارداری، به نظر می رسد آتنولول و متوپرولول بی‌خطر هستند. کنترل اولیه فشار خون حاد، درمان با داروی تزریقی است، در ادامه می‌توان از داروهای خوراکی استفاده کرد. معمولاً استفاده از مسدود کننده های کانال کلسیم و لابتالول شایع است. اگر حداکثر دوز labetalol در رسیدن به هدف فشار خون مطلوب ناکافی باشد یا اگر دوز دارو به دلیل عوارض جانبی محدود شود، نیفدیپین خوراکی کوتاه اثر را می‌توان به تدریج اضافه کرد.

کلاس های ضد پرفشاری خون که در بارداری منع مصرف دارند شامل مهار کننده های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACEI) و مسدود کننده های گیرنده آنژیوتانسین II (ARB) هستند ACEI .و ARB به دلیل افزایش خطر ابتلا به فتوپاتی -یک بیماری یا اختلال در جنین- منع مصرف دارند.

اگر بارداری تأیید شود، باید به زنانی که قبل از بارداری با ACEI یا ARB تحت درمان هستند، تغییر دارو گوشزد شود. چرا که مطالعات در مورد زنان باردار و حیوانات نشان از کاهش فشار پرفیوژن گلومرولی، کاهش میزان ادرار توسط جنین، افزایش خطر افت فشار خون جنین، اختلال در رشد توبولار کلیه، آنوری کامل یا الیگوهیدرامنیوس، هیپوپلازی ریوی، کانتراکچور اندام (محدودیت حرکتی)، تغییر شکل جمجمه و صورت و استخوان سازی مختل، کاهش پرفیوژن جفت و ناف و محدودیت رشد داخل رحمی دارد.

در جدول 5 گزینه‌های درمان فشار خون حاملگی یا مزمن در بارداری خلاصه شده است:

 

 

فشار خون شدید

در صورتی‌که در خانمی شروع حاد فشار خون با علائم شدید (فشار خون سیستولیک≥ 160 mm Hg یا فشار خون دیاستولی ≥ mm Hg 110) به مدت حداقل 15 دقیقه یا بیشتر داشته باشد، باید با داروهای ضد فشار خون درمان شود، معمولاً با نیفدیپین خوراکی یا  IV هیدرالازین، یا لابتالول فشار خون بیمار کنترل می‌شود. برای جلوگیری از عوارض جانبی مانند نارسایی کلیه، سکته مغزی، نارسایی احتقانی قلب یا ایسکمی میوکارد، درمان باید در اسرع وقت و در عرض 30 تا 60 دقیقه شروع شود. در جدول 6 خلاصه ای از داروهای ضد فشار خون را برای کنترل فوری فشار خون در بارداری آورده شده است.

 

 

پایش

بسته به شدت پرفشاری خون، نوع و دفعات پیگیری بالینی می‌تواند متفاوت باشد. پایش بالینی شامل اندازه گیری فشار خون با استفاده از فشار سنج جیوه ای در بیمار در حالت نشسته و بررسی علائم و نشانه های بدتر شدن بیماری است.

آزمایش‌های بیوشیمیایی و ادراری شامل تست نواری ادرار، آنالیزپروتئینوری، شمارش کامل گلبول های خون (هماتوکریت، هموگلوبین، پلاکت)، آنزیم‌های کبد، کراتینین سرم و الکترولیت‌ها است.

پایش جنین به میزان سطح اختلال پرفشاری خون نیز بستگی دارد. فشار خون مزمن حاملگی به سونوگرافی جنین، سرعت سنجی داپلر ناف و ارزیابی میزان مایع آمنیوتیک بین هفته‌های حاملگی 28 تا 30 و هفته‌های 32 تا 34 نیاز دارد. برای موارد فشار خون خفیف تا شدید حاملگی، پایش جنین نیز توصیه می‌شود. در موارد فشار خون شدید حاملگی یا پره اکلامپسی، توصیه می‌شود سونوگرافی جنین، ارزیابی حجم مایع آمنیوتیک و سرعت سنجی داپلر ناف به طور منظم بیش از هر 2 هفته انجام نشود. اگر فعالیت جنین نامنظم، خونریزی قاعدگی یا بدتر شدن شرایط از قبل وجود داشته باشد، کاردیوتوکوگرافی توصیه می‌شود.

 

نقش داروساز

پرفشاری خون ناشی از بارداری هم برای مادر و هم برای جنین، یک بیماری شایع با اثرات سوء است. پاتوژنز پرفشاری خون در بارداری هنوز کاملاً شناخته نشده است. داروسازان جامعه، می‌توانند در زمینه تداخلات دارویی، عوارض پرفشاری خون و عوارض جانبی داروهای ضد فشار خون به بیماران مشاوره دهند.

همچنین بیماران می‌توانند در مورد اهمیت پیگیری ناظرین سلامت جهت پایش فشار خون، آزمایشات و نظارت بر جنین مشاوره شوند.

 

تهیه وتنظیم

دکتر رقیه سواری (دستیار داروسازی بالینی)

دکتر نیلوفر خوشنام راد (دستیار داروسازی بالینی)

 

منبع

Amy Wu, PharmD. Lesson : Review  of Hypertension in Pregnancy for  Pharmacists . 2021;1–10.