حساسیت به پنی‌سیلین‌ها

به طور کلی، 10 درصد افراد به دنبال مصرف داروهای دسته پنی‌سیلین‌ها دچار نوعی واکنش ناخواسته می‌شوند که در برخی موارد ممکن است به واکنش‌های آلرژیک شدید و خطرناک منجر شود. اغلب افرادی که تصور می‌کنند به پنی‌سیلین‌ها حساسیت دارند، می‌توانند بدون مشکل خاصی از داروهای این دسته استفاده کنند. چرا که در بسیاری از موارد، عوارضی که بیمار به عنوان حساسیت به پنی‌سیلین تلقی کرده، اصلا ارتباطی به واکنش‌های آلرژیک ندارند. در برخی موارد هم ممکن است حساسیت به پنی‌سیلین با گذر زمان برطرف بشود. تنها 20 درصد افرادی که دچار واکنش‌های شدید حساسیتی به پنی‌سیلین‌ها شده‌اند، با گذشت 10 سال، هم‌چنان نسبت به این داروها حساسیت دارند. البته این مورد مشروط به این است که در این بازه هیچ مواجهه‌ای با داروهای دسته پنی‌سیلین نداشته باشند. آنتی‌بیوتیک‌های این دسته جزء پرکاربردترین آنتی‌بیوتیک‌ها هستند. از جمله داروهای این دسته می‌توان به پنی‌سیلین جی، آموکسی‌سیلین، دی‌کلوگزاسیلین، آمپی‌سیلین و پیپراسیلین-تازوباکتام اشاره کرد. در صورتی که فرد به یکی از داروهای این دسته حساسیت داشته باشد، باید فرض کنیم که به سایر داروهای این دسته هم حساسیت دارد و نباید از آن‌ها استفاده کند. لازم به ذکر است که پنی‌سیلین‌ها خود زیرمجموعه دسته بزرگ‌تری از داروها به نام بتالاکتام‌ها هستند.

واکنش‌ به پنی‌سیلین‌ها

به دنبال مصرف داروهای این دسته، گسترده‌ی وسیعی از واکنش‌ها ممکن است برای بیمار به وجود بیاید.

عوارض جانبی: منظور از عوارض جانبی یا Adverse Reaction تمامی واکنش‌های ناخواسته‌ای است که به دنبال مصرف دارو اتفاق افتاده است. این واکنش‌ها ممکن است آلرژیک یا غیرآلرژیک باشند که واکنش‌های آلرژیک به دنبال پاسخ‌های سیستم ایمنی بروز می‌کند. واکنش‌های غیرآلرژیک (مانند عوارض گوارشی دارو یا بیرون‌روی) معمولا شایع‌تر هستند.

افتراق واکنش‌های آلرژیک از عوارض غیرآلرژیک بسیار مهم است. بسیاری از افراد به دنبال وقوع عوارض غیرآلرژیک، اشتباها تصور می‌کنند که این عوارض آلرژیک هستند و ممکن است بی‌دلیل از مصرف داروهای این دسته اجتناب کنند. این اشتباه، زمینه شکست درمان و مقاومت آنتی‌بیوتیکی را فراهم می‌کند. چرا که بیمار ممکن است به جای پنی‌سیلین‌ها از یک آنتی‌بیوتیک نامناسب، ضعیف‌تر یا پرعارضه‌تر استفاده نماید. این اشتباهات روند درمان را طولانی کرده و هزینه‌های زیادی به خود فرد و همچنین نظام سلامت تحمیل می‌کنند.

افرادی که شک دارند عوارضی که قبلا تجربه کرده‌اند آلرژیک باشد، باید تا زمانی که یکی از افراد مجرب کادر درمان موضوع را بررسی کند، از مصرف داروهای این دسته خودداری کنند.

راش‌ها: انواع مختلفی از راش پوستی ممکن است به دنبال مصرف پنی‌سیلین‌ها اتفاق بیفتد:

• راش‌هایی که ظاهر کهیرمانند دارند (ضایعات متورم با خارش زیاد که در عرض چند ساعت ایجاد شده و خود به خود از بین بروند.) یا به همراه سایر علائم تیپیک آلرژی مانند خس‌خس‌ سینه یا تورم گلو رخ می‌دهد، نشان‌دهنده علائم یک حساسیت داروئی هستند.
• راش‌های  تخت و بدون برآمدگی که حالت لکه‌مانند دارند، کمتر احتمال دارد که نشان‌دهنده یک واکنش آلرژیک خطرناک باشند. این ضایعات معمولا چند روز بعد از شروع دارو نمایان می‌شوند. از یک ناحیه شروع شده و در عرض چند روز در قسمت‌های مختلف بدن پخش می‌شوند. بر خلاف ضایعات قبلی، این نوع راش‌ها در عرض چند ساعت از بین نمی‌روند.

تشخیص نوع راشی که قبلا بروز کرده، کار بسیار مشکلی است. بنابراین توصیه می‌شود هر زمانی که ضایعه یا راشی روی پوست نمایان شد، از آن عکس‌برداری شود تا در صورت نیاز به پزشک معالج نشان داده شود.

واکنش‌های آلرژیک: واکنش‌های آلرژیک زمانی اتفاق میفتد که سیستم ایمنی دارو را به عنوان یک عامل خارجی تلقی می‌کند. چندین علامت می‌تواند نشان‌دهنده حساسیت به پنی‌سیلین‌ها باشد. این علائم عبارتند از ضایعات کهیر مانند، آنژیوادم (تورم بافت به ویژه در ناحیه صورت)، احساس تنگی و گرفتگی گلو، خس‌خس سینه، سرفه و اختلالات تنفسی مشابه آسم (به دنبال تنگ شدن مجاری هوائی). در صورتی که بیمار سابقه تجربه یکی از این علائم به دنبال استفاده از پنی‌سیلین‌ها را داشته باشد، ممکن است در مواجهات بعدی با دارو، دچار علائم شدیدتری مثل واکنش‌های آنافیلاکسی بشود. 1 تا 5 درصد افرادی که از پنی‌سیلین‌ها استفاده می‌کنند، ممکن است دچار واکنش‌های حساسیتی خفیف تا متوسط شوند.

آنافیلاکسی: آنافیلاکسی یک واکنش حساسیتی ناگهانی و تهدیدکننده حیات است. افرادی که دچار آنافیلاکسی می‌شوند، علاوه بر ضایعات کهیرمانند و تورم، دچار افت فشار خون، تنگی نفس، درد شکمی، متورم شدن زبان و گلو، اسهال یا استفراغ هم می‌شوند. خوشبختانه، واکنش‌های آنافیلاکسی واکنش‌های نادری هستند و از هر 200،000 نفری که پنی‌سیلین خوراکی مصرف می‌کنند، صرفا یک نفر دچار آنافیلاکسی می‌شود. این رقم در صورت مصرف دارو به صورت تزریق عضلانی یا وریدی به 1 مورد در هر 10،000 نفر افزایش می‌یابد.

تست حساسیت به پنی‌سیلین

بهترین و قابل اعتمادترین راه برای تعیین حساسیت به پنی‌سیلین انجام تست پوستی حساسیت است. به طور تقریبی تست پوستی حساسیت به پنی‌سیلین در 90 درصد افراد جامعه منفی خواهد شد یعنی حساسیتی به دارو وجود ندارد. تحقیقات حاکی از آن است که افرادی که برچسب حساسیت به پنی‌سیلین به خود زده‌‎اند، برای درمان مشکلات عفونی‌شان، اغلب به صورت نابجا تحت درمان با آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف قرار می‌گیرند که اکثرا پرعارضه‌تر هستند. این آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف علاوه‌بر باکتری‌های بیماری‌زا، باکتری‌های مفید و هم‌زیست با انسان را هم از بین می‌برند. وقوع عفونت‌های مقاوم به درمان در این دسته از بیماران محتمل‌تر است. در نتیجه ممکن است این بیماران نیاز به بستری طولانی‌مدت‌تر در بیمارستان پیدا کنند. مشخصا این سناریو، بار اقتصادی زیادی به خانواده و نظام سلامت وارد کرده و فشار کاری مراکز درمان را بیشتر می‌کند. بنابراین، تشخیص قطعی حساسیت به پنی‌سیلین بسیار ضروریست. بررسی حساسیت به پنی‌سیلین در موارد زیر از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است:

• افرادی که مشکوک به حساسیت به پنی‌سیلین (یا یک آنتی‌بیوتیک مرتبط) هستند و برای درمان یک عفونت جدی تهدیدکننده حیات که درمان جایگزین دیگری هم ندارد، نیاز به دریافت پنی‌سیلین دارند.
• افراد با عفونت‌های مکرر و شک به آلرژی به چندین دارو. که در این حالت، گزینه‌های درمانی این بیماران محدود است.
• افرادی که نقص ایمنی دارند و مستعد ابتلای مکرر به عفونت‌های مختلف هستند.

در صورتی که فرد به دنبال انجام تست پوستی دچار علائم شدید پوستی بشود، مواجهه مجدد با آن دارو ممکن است زمینه ایجاد واکنش‌های شدید و پیشرونده را ایجاد کرده و حتی بیمار را در ریسک مرگ قرار بدهد. فلذا، در صورت بروز علائمی چون تاول‌های شدید و نازک شدن پوست محل انجام تست یا واکنش‌های پوستی گسترده که ظاهری شبیه آفتاب سوختگی دارد، احتمال واکنش حساسیتی جدی بسیار بالاست و بیمار نباید دیگر با این دارو مواجهه داشته باشد.

به طور معمول انجام این تست حدود یک ساعت طول می‌کشد و بهتر است در بیمارستان یا مطب پزشک انجام شود. در این تست، محلول رقیقی از بخش‌های مختلف مولکول پنی‌سیلین در زیر پوست تزریق می‌شود. این تزریق دردناک نیست اما ممکن است باعث ایجاد خارش مختصری بشود.

ایجاد یک برآمدگی قرمز خارش‌دار در محل انجام تست که بعد از حدود 30 دقیقه خود به خود برطرف شود، نشانه مثبت شدن تست حساسیت است. تست مثبت به این معنی است که فرد واقعا به داروی پنی‌سیلین حساسیت دارد. این افراد نباید از داروهای این دسته فارماکولوژیک استفاده نمایند.

در صورتی که نتیجه تست مثبت نشود، به طور معمول، برای اطمینان از عدم حساسیت بیمار نسبت به دارو، یک دوز خوراکی پنی‌سیلین با دوز بالا روی بیمار امتحان می‌شود. این تست خوراکی تکمیلی به این علت انجام می‌شود که تست پوستی حساسیت مثل سایر تست‌های بالینی 100 درصد نیست. علاوه‌براین، معمولا پزشکان از تجویز داروهای دسته پنی‌سیلین در افرادی که صرفا تست پوستی آن‌ها منفی شده‌است، خودداری می‌کنند. در صورتی که تست پوستی بیمار منفی بشود و فرد به دنبال مصرف خوراکی آنتی‌بیوتیک هم علامتی تجربه نکند، در ادامه نیاز به رعایت احتیاط مصرفی خاصی ندارد.

در صورتی که امکان انجام تست پوستی وجود نداشته باشد و احتمال حساسیت بیمار به دسته پنی‌سیلین‌ها مطرح باشد، باید از یکی از روش‌های زیر استفاده کرد:

• استفاده از یک آنتی‌بیوتیک جایگزین
• انجام تست چالش پنی‌سیلین (در ادامه توضیح داده خواهد شد.)
• انجام روش حساسیت‌زدائی[1]

تست چالش پنی‌سیلین: این تست در مواردی که امکان انجام تست پوستی وجود ندارد، انجام می‌شود اما لازم به ذکر است که انجام این تست فقط در افرادی توصیه می‌شود که احتمال حساسیت به پنی‌سیلین پائینی دارند. (به عنوان مثال از آخرین واکنش حساسیتی حداقل 10 سال گذشته باشد و این واکنش هم در حد یک راش پوستی خفیف بوده باشد.) این سناریو، بیشتر در کودکان اتفاق میفتد. به عنوان مثال، کودکی در حال دریافت آموکسی‌سیلین خوراکی است و در حین مصرف، به دلیل بیماری زمینه‌ای‌اش، دچار راش‌های پوستی شده است. در مواردی که احتمال حساسیت به پنی‌سیلین بالا باشد، بهتر است از روش حساسیت‌زدائی استفاده بشود.

تست چالش با پنی‌سیلین باید در مطب انجام شود. طی این تست، ابتدا یک دوز کوچک خوراکی از دارو مصرف می‌شود. در صورتی که این دوز برای بیمار قابل تحمل باشد، یک دوز بالاتر هر 30 الی 60 دقیقه به صورت خوراکی به بیمار داده می‌شود تا جائی که بیمار دچار علائم حساسیتی بشود یا دوز کامل مورد نیازش را دریافت نماید. در صورتی که بیمار دوز کامل دارو را بدون بروز علائم حساسیتی تحمل کند، حساسیت به این دسته داروئی برای فرد مطرح نمی‌باشد.

روش حساسیت‌زدائی: حساسیت‌زدائی در مواردی انجام می‌شود که بیمار نسبت به پنی‌سیلین یا یک داروی مرتبط حساسیت دارد اما به دلایل بالینی به استفاده از دارو احتیاج دارد. منظور از حساسیت‌زدائی این است که دارو به صورت آهسته، کنترل‌شده و تدریجی به بیمار داده می‌شود تا فرد بتواند به صورت موقت دارو را تحمل کرده و دچار علائم آلرژیک نشود.

تکنیک: این روش می‌تواند با استفاده از داروی خوراکی یا داخل وریدی اجرا شود اما لازم به ذکر است که حتما بایستی توسط متخصص آسم و آلرژی انجام شود.

محدودیت‌ها: در اکثریت مواقع، این روش با موفقیت انجام می‌شود اما 2 محدودیت بسیار جدی دارد:

• برای بعضی از انواع واکنش‌های حساسیتی (مثل سندرم استیون-جانسون، نکروز پوستی اپیدرمال، اریترودرما، اریتم مولتی‌فرم و غیره) روش حساسیت‌زدائی موثر نیست و اصلا نباید انجام شود. این روش برای برخی دیگر از واکنش‌های ایمونولوژیک به دارو از جمله بیماری سرم[2]،  تب داروئی یا آنمی همولیتیک هم تاثیرگذاری ندارد.
• این روش موقتی است. بعید است که فرد در حین دریافت درمان، بعد از انجام حساسیت‌زدائی و تا زمانی که آنتی‌بیوتیک دریافت می‌‍کند، دچار واکنش‌های آلرژیک بشود اما به محض قطع آنتی‌بیوتیک برای بازه‌ی 24 ساعته یا کمی بیشتر (بسته به دسته فارماکولوژیک دارو)، فرد ممکن است دچار واکنش‌های حساسیتی بشود. در صورتی که فرد مجددا نیاز به استفاده از همان دارو داشته باشد، روش حساسیت‌زدائی باید مجددا انجام شود.

حساسیت به سایر آنتی‌بیوتیک‌ها

روش‌های پوستی دقیق و مطمئنی جهت بررسی حساسیت نسبت به آنتی‌بیوتیک‌های غیرپنی‌سیلینی وجود ندارد. هر چند ممکن است چنین تست‌های برای بعضی آنتی‌بیوتیک‌های غیرپنی‌سیلینی طراحی شده باشد اما چندان قابل اعتماد نیست.

سفالوسپورین‌ها یک دسته آنتی‌بیوتیکی مشابه پنی‌سیلین‌ها هستند. افرادی که سابقه حساسیت به پنی‌سیلین‌ها داشته باشند، ممکن است با احتمال کمتری نسبت به داروهای دسته سفالوسپورین هم حساسیت داشته باشند. در این بیماران می‌توان تست پوستی حساسیتی به پنی‌سیلین‌ها را انجام داد. در 90 درصد افراد تست منفی می‌شود. افرادی که تست آن‌ها منفی باشد، می‌توانند از داروهای دسته سفالوسپورین استفاده کنند. در صورت مثبت شدن تست، احتمال بروز واکنش‌های حساسیتی بسیار بالاست.  

منبع: Uptodate