کیس های آموزشی مرکز اطلاعات داروئی، دی ماه 1399

بیمار اول

شرح مشکل بیمار: بیمار آقایی 40 ساله با سابقه بیماری بای‌پولار و فشار خون هستند، در حال حاضر لیست دارویی بیمار به شرح زیر است:

1. Tab alprazolam 0.5 mg HS
2. Tab depakin 200 mg TDS
3. Tab sertraline 50 mg BD
4. Tab ASA 80 mg HS
5. Tab losartan 25 mg BD

به دلیل دیسک کمر و درد ناشی از آن، بیمار می‌خواهند داروی دیکلوفناک را مصرف نمایند، سوال ایشان در خصوص تداخلات دارویی دیکلوفناک و داروهای دریافتی ایشان است؛ اینکه:

1. آیا مصرف دیکلوفناک در این بیمار اندیکاسیون/ کنترااندیکاسیون دارد؟
2. آیا مصرف دیکلوفناک در این بیمار با داروهای ایشان تداخلی دارد؟
3. آیا تداخلات دارویی موجود نیاز به مدیریت، و راه حلی برای مدیریت دارد؟

پاسخ:

1. بیمار به دلیل درد ناشی از تنگی کانال نخاعی می‌خواهند این دارو را مصرف کنند. توصیه های غیر دارویی شامل کاهش وزن و ورزش است. بیمار اکنون وزن 100 کیلوگرم دارند اما اظهار کردند که از 140 کیلوگرم به این وزن رسیده و در حال کاهش وزن با رژیم غذایی و ورزش‌های توصیه شده هستند.

فشار خون ایشان حدود 12 الی 13 است، بنابراین فشار خون کنترل شده و مشکلی در خصوص مصرف گه‌گاه NSAID وجود ندارد. بیمار مشکل کلیوی نیز نداشتند. نکته دارو درمانی: NSAID در کنترل کمردرد اثربخشی بالاتری از استامینوفن دارد و در کاکرین 2016، عملاً فواید استامینوفن در کنترل کمردرد زیر سوال رفته است. مگر اینکه بیمار منع مصرف NSAID داشته باشد، استامینوفن به عنوان خط اول استفاده نمی‌شود.

1. تداخلات دارویی مهم این لیست شامل تداخل بین آسپرین و دیکلوفناک به شکل کاهش اثربخشی اثرات ضد پلاکتی آسپرین است. همچنین مصرف SSRI و NSAID به صورت همزمان باعث افزایش ریسک خونریزی‌های GI می‌شود.
2. در صورت نیاز به ادامه مصرف آسپرین، فاصله هشت ساعت با آسپرین و سپس دریافت دیکلوفناک و یا دریافت دیکلوفناک نیم تا دو ساعت پیش از آسپرین توصیه می‌شوند. بیمار دو ماه پیش به دنبال کرونا با علائم خفیف، به توصیه پزشک جهت کاهش خطر لخته، آسپرین را شروع کرده‌اند اما پس از آن نیز به صورت خودسرانه آن را ادامه داده‌اند، چون فکر می‌کنند در سن ایشان مصرف آسپرین سودمند است.

با توجه به گایدلاین AHA در زمینه primary prophylaxis سال 2019، نقش آسپرین کمرنگ‌تر از گذشته شده و فقط در افراد 40 تا 70 ساله با ریسک ده ساله ASCVD بالای 20 درصد و ریسک خونریزی گوارشی پایین در نظر گرفته می‌شود. البته بیمار فشار خون کنترل شده دارند، سیگاری نیستند، سابقه خانوادگی وقوع حوادث قلبی عروقی در سنین بالا ندارند و با این سوابق ریسک بالای 20 درصد نخواهد بود.

تداخل بین سرترالین و NSAID باعث افزایش ریسک خونریزی شده و در مواردی نیازمند تجویز PPI است. این بیمار سن بالای 65 سال، سابقه خونریزی گوارشی، مصرف سایر داروهای افزاینده ریسک خونریزی نداشته (البته آسپرین افزایش دهنده ریسک هست، اما توصیه نهایی قطع آسپرین خواهد بود) و بنابراین کاندید دریافت PPI prophylaxis نیستند، اما نیازمند آگاهی از علائم خونریزی گوارشی هستند.

توصیه نهایی به بیمار:

• تداخل دارویی در داروهای بیمار وجود داشته اما قابل مدیریت است. بیمار در حال حاضر نیاز به ادامه آسپرین ندارند. نیاز به اقدام خاصی در زمینه کنترل ریسک خونریزی گوارشی وجود ندارد، اما دیکلوفناک را با غذا مصرف کرده، و به علائم خونریزی گوارشی شامل قیری شدن رنگ مدفوع توجه داشته باشند.
• بیمار تا حد ممکن مصرف دیکلوفناک را محدود کنند تا از عوارض بلندمدت پیشگیری شود.
• تست چربی خون و اقدامات لازم در خصوص تجویز استاتین جهت پیشگیری از حوادث قلبی عروقی توصیه می‌شود.

منابع:

• Up to date
• Applied therapeutic use of drugs
• ASCVD Risk Estimator
• 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease

دکتر نیلوفر خوشنام راد

 

بیمار دوم

شرح مشکل بیمار: بیمار دختری 10 ساله است که به علت بلوغ زودرس به متخصص غدد مراجعه کرده است. دکتر غدد برایش 10عدد دیفرلین 3.75 نوشته است که هر 28روز یک عدد تزریق کند. همچنین یک عدد قرص کلسیم و یک عدد آرژنین روزانه باید میل کند. سوال بیمار از مرکز داروپزشکی 13 آبان این است که چه مدت بعد از قطع این دارو مجدد منس می شود؟

پاسخ: 12-18ماه بعد از قطع دوز ماهانه این دارو بلوغ مجدد آغاز می شود.

توصیه نهایی به بیمار: در صورتی که در انتهای برنامه درمانی پزشک، مانیتورینگ بیمار انجام شود و محور هیپوتالاموس-هیپوفیز- تخمدان کاملا ساپرس شده باشد حداقل یک ماه بعد از تزریق دوز آخر، پریود مجدد رخ می دهد.

منابع:Up to date

دکتر زینب سعدآبادی

 

بیمار سوم

شرح مشکل بیمار: بیمار خانمی 20 ساله با سابقه آرتریت روماتوئید؛ در حال دریافت دارو های زیر می باشد:

• دیکلوفناک 50میلی گرمی            روزانه 1 عدد
• سولفاسالازین 500 میلی گرمی      هر 8ساعت
• آدالیمومب                               هر2هفته یک بار

در حال حاضر چندین ساعت بعد از دریافت اولین دوز آدالیمومب دچار بی حالی، درد و کوفتگی بدن شده است. بیمار نگران است که آیا این حالات طبیعی است یا باید به مرکز درمانی مراجعه کند؟

پاسخ: علائمی نظیر تب، لرز، گلودرد، علائم شبه آنفلوانزا (flu like syndrome)، سردرد و راش پوستی بعد از تزریق سینورا (آدالیمومب) تاحدودی قابل پیش بینی است. این عوارض موقت هستند و غالبا تا چندین ساعت بعد از بین خواهند رفت. در صورتی که این حالات خاتمه نیابند، یا روی پوست زخم ظاهر شود، درد و تورم غیر عادی در محل تزریق رویت شود و... توصیه به ارزیابی پزشک می شود.

توصیه نهایی به بیمار: از مسکن ساده نظیر استامینوفن یا NSAID های مرسوم نظیر ایبوپروفن می توان استفاده کرد. ریسک خونریزی با مصرف این دارو افزایش می یابد، هنگام استفاده از مسواک یا فعالیتهای روزمره احتیاط بیشتری توصیه می شود. پوست مرتبا ارزیابی شود و از فعالیتهایی مثل آفتاب گرفتن اجتناب شود.

منابع: Up to date

دکتر نگین داودی

بیمار چهارم

شرح مشکل بیمار: بیمار آقای 17 ساله‌ای هستند که تحت نظر متخصص غدد در حال انجام روند تغییر جنسیت می‌باشند ایشان بیماری زمینه‌ای خاصی نداشتند و پیش از این از داروی بخصوصی استفاده نمی‌کردند.. مدت 5 ماه است که هورمون‌درمانی برای بیمار شروع شده (اسپیرینولاکتون 200 میلی‌گرم در روز و استرادیول والرات 4 میلی‌گرم دو بار در روز) اما ایشان از کم نشدن موهای زائد بدنشان شکایت دارند و می‌پرسند آیا از بین نرفتن موهای زائدشان غیرطبیعی نیست؟

پاسخ: از بین رفتن موهای زائد بدن از جمله آخرین تغییراتی است که بعد از شروع هورمون ‌درمانی اتفاق میافتد. معمولا شروع آن 6 تا 12 ماه بعد از آغاز هورمون ‌درمانی رخ می‌دهد و بیشینه اثر 3 سال بعد اتفاق میافتد.

توصیه نهایی به بیمار: روند درمان را ادامه بدهید. جای نگرانی نیست.

منابع Mayoclinic.org

دکتر هستی فوتوگرافی

 

بیمار پنجم

شرح مشکل بیمار: بیمار خانمی30 ساله و در هفته 10 بارداری اول هستند. بیمار داری وزن 97 کیلوگرم و قد64/1است بیمار بدون سابقه ی بیماری زمینه ای خاصی به دلیل افزایش وزن زیاد به پزشک زنان مراجعه کرده و برای ایشان آسپرین 80 روزانه یک عدد تجویز شده است. به جز آسپرین، بیمار یدوفولیک و مکمل بارداری و نیز پروژسترون هم به دلیل لکه بینی مصرف می کنند. سوال بیمار در رابطه با مصرف آسپرین در بارداری است.

پاسخ: از موارد مصرف آسپرین برای پیشگیری از پره اکلامپسی در افرادی است که در ریسک قرار دارند که یکی از ریسک های آن BMI  بالا است (BMI=36).

زمان تجویز آسپرین اصولا از هفته 12 تا 28 و بهترین زمان تجویز قبل از هفته 16 است. در مورد مصرف آن در بارداری کاملا بستگی به زمان مصرف و دوز مصرف و علت آن دارد. مصرف آن در سه ماهه سوم اصلا توصیه نمی شود اما با دوز پایین و کوتاه مدت در این دوره از بارداری و با تجویز منطقی مانعی ندارد و می تواند مصرف شود. تداخلی هم میان داروهای مصرفی نیست.

توصیه نهایی به بیمار: دارو را طبق دستور پزشک مصرف کنند و از تجدید آن بپرهیزند و ماه بعد مجدد به پزشکشان مراجعه کنند تا در صورت لزوم پزشک برای ایشان مصرف دارو را تمدید کنند.

منابع : Up to date

دکتر شادناز عطارد