تازه ترین نکات در رابطه با دیابت نوع 2 در بزرگسالان

تهیه وتنظیم

دکتر بهاره لکی، متخصص داروسازی بالینی

 

 دیابت یک بیماری مزمن پیچیده می باشد که نیاز به مراقبت پزشکی مداوم جهت کاهش ریسک فاکتورهای بیمار و کنترل دقیق قند خون می باشد. حمایت و آموزش مداوم، در زمینه کنترل بیماری توسط خود بیمار، نقش کلیدی در کاهش ریسک مشکلات حاد و طولانی مدت بیماری دارا می باشد(1). شواهد قابل توجهی مبنی بر تاثیر مداخلات مختلف بر کنترل بیماری دیابت وجود دارد که در این مقاله به برخی از آن ها پرداخته خواهد شد. مقاله زیر به برخی نکات مهم آخرین گایدلاین انجمن دیابت امریکا[1] که در سال 2018 منتشر شده است، می پردازد.

چه کسانی در ریسک ابتلا به بیماری دیابت نوع 2 قرار دارند؟

علاوه بر اینکه انجام تست های تشخیصی دیابت در بیماران دارای علائم معمول هایپرگلایسمی (پرنوشی، پر ادراری، تکرر ادرار خصوصا شب ها، تاری دید و کاهش وزن (2) باید انجام شود، انجام این تست ها در افراد بالغ بدون علامت که در یکی از گروه های زیر قرار داشته باشند توصیه می شود(1):

1) بیماران دارای اضافه وزن و یا چاق (BMI[2]≥25 kg/m2و یاBMI ≥23 kg/m2   در نژاد آسیایی-امریکایی) که حداقل یکی از ریسک فاکتورهای زیر را داشته باشند:

• اقوام درجه یک مبتلا به دیابت
• نژاد و یا گروه پر خطر (مثلا آفریقایی- امریکایی، لاتین، امریکایی بومی)
• سابقه مشکلات قلبی و عروقی
• پرفشاری خون (فشارخون بالاتر از140/90mmHgو یا در حال دریافت داروهای ضد فشار خون)
•  (0.09 mmol/L)HDL[3] < 35 mg/dlو یاTG[4] > 250 mg/dl (2.82 mmol/L)
• زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک[5]
• بی تحرکی فیزیکی
• سایر شرایط بالینی مرتبط با مقاوت به انسولین ( مثل چاقی شدید، آکانتوزیس نایگریا[6] و ...)

2) بیماران پره دیابتی باید سالی یک بار آزمایشات تشخیصی دیابت را تکرار کنند (مراجعه به جدول 1).

3) خانم هایی که سابقه دیابت بارداری دارند باید در تمام عمر حداقل هر 3 سال یکبار آزمایشات تشخیصی دیابت را تکرار کنند.

4) سایر افرادی که در 3 گروه بالا قرار ندارند باید از سن 45 سالگی آزمایشات تشخیصی دیابت را انجام دهند. اگر نتایج تست ها در این افراد نرمال بود، با توجه به شرایط و ریسک فاکتورهای بیمار آزمایشات باید در فواصل زمانی معین و حداقل هر سه سال یکبار تکرار شوند.

 

معیارهای تشخیص دیابت

در افراد بالغ معیارهای تشخیصی دیابت مطابق زیر می باشد (معیارهای تشخیص دیابت در خانم های باردار متفاوت است):

1) قند خون ناشتا ([7]FPG) ≥mg/dl126 (7.0 mmol/L). ناشتا به معنای عدم مصرف موادغذایی برای حداقل 8 ساعت می باشد.

2) قند 2 ساعته ([8]2-h PG) ≥mg/dl200(11.1 mmol/L) در طی انجام تست تحمل خوراکی گلوکز (OGTT). در طی این تست 75 گرم گلوکز حل شده در آب توسط بیمار مصرف می شود و قند خون 2 ساعت بعد بررسی می شود.

3)A1C≥ 6.5% (48 mmol/mol). این تست زمانی قابل اعتماد است که در آزمایشگاهی انجام شود که با معیارهای معتبر[9] استاندارد شده باشد.

4) قند خون رندم[10] ≥mg/dl200 (mmol/L11.1) در بیماران دارای علائم معمول هایپرگلایسمی و یا مبتلا به افزایش بحرانی قندخون.

در صورت مثبت شدن هریک از تست ها، تکرار مجدد جهت تایید بیماری دیابت نیاز است. جهت آزمایش مجدد می توان از اندازه گیری همان معیار و یا یکی دیگر از معیارها بدون فاصله زمانی زیاد با تست اول، بر روی یک نمونه خون جدید استفاده شود.

 در صورتی که بین معیارها تضادی رخ دهد مثلا بیمارA1C>6.5%ولیFPG< 126 mg/dlداشته باشد معیاری که بالاتر از حد نرمال است (A1C) مجددا تکرار شده و در صورتی که در تست مجدد هم بالاتر از حد تعیین شده باشد، دیابت بیمار تایید می شود.

همچنین با توجه به معیارهای تشخیص دیابت بیماران دارای هریک از معیارهای زیر در دسته پره دیابت قرار می گیرند:

 

                               جدول 1: معیارهای افراد مبتلا به پره دیابت

 

پیشگیری و درمان

درمان غیر دارویی

قوی ترین شواهد مبتنی بر پیشگیری دیابت مربوط به مطالعه "برنامه پیشگیری دیابت[11]" می باشد(1). این برنامه نشان می دهد که مداخلات شدید در سبک زندگی افراد می تواند میزان بروز دیابت تیپ 2 را در طی سه سال 58% کاهش می دهد. در طی این مطالعه بیمارانی که در مرحله پره دیابت قرار داشتند، به دو گروه تقسیم شده و یک گروه داروی متفورمین با دوزmg850 دوبار در روز و گروه دیگر برنامه جدی اصلاح سبک زندگی شامل کاهش حداقل 7% وزن و 150 دقیقه فعالیت بدنی در هفته دریافت کردند. پس از سه سال میزان بروز دیابت در گروهی که از روش اصلاح سبک زندگی برخوردار شده بودند، به میزان قابل توجهی (58% در مقابل 31%) کاهش یافته بود (3).

نکته مهم در رابطه با رژیم غذایی مناسب جهت پیشگیری و درمان دیابت، توجه به میزانglycemic loadوglycemic index  می باشد.glycemic idexهر ماده غذایی شامل نحوه آزادسازی گلوکز پس از مصرف ماده غذایی و نحوه تاثیر آن بر قندخون بیمار می باشد.غذاهای حاوی فیبر میزان glycemic indexپایین تری دارند و میزان قند موجود در ماده غذایی را به تدریج و در فاصله زمانی بیشتری در خون آزاد می کنند. این فاکتور از طریق اندازه گیری میزان افزایش قندخون پس از مصرف مقداری از ماده غذایی موردنظر که حاوی 50 گرم کربوهیدرات باشد و مقایسه آن با موادغذایی رفرانس مثل نان سفید یا گلوکز خالص اندازه گیری می شود. اماGlycemic loadهر ماده غذایی نتیجه نهاییglycemic index  آن ماده و  در واقع شامل میزان کلی کربوهیدراتی است که آن ماده غذایی شامل می شود. در واقع مواد غذایی حاوی مقادیر یکسان از کربوهیدارت می توانند اثرات متفاوت قابل توجهی بر میزان قندخون بیمار داشته باشند. در بیماران دیابتی هر دو این معیارها از اهمیت خاصی برخوردار است در واقع در رژیم بیماران دیابتی هم کمیت و هم کیفیت کربوهیدرات موادغذایی باید در نظر گرفته شود(4, 5). مطالعات مختلفی دیده شده است که مصرف موادغذایی باglycemic indexکمتر علاوه بر کنترل بهتر قندخون بعد از غذا، سبب کاهش قابل توجهHgA1Cهم شده است(6, 7). از این رو معمولا در صورت امکان آموزش و همکاری بیماران دیابتی به آن ها توصیه می شود میانگینGlycemic indexموادغذایی مصرفی روزانه آن ها کمتر از 55 باشد(4). باید توجه داشت که در نهایت باید با توجه به برآیند میزانglycemic loadوglycemic index  در رابطه با مواد غذایی تصمیم گیری شود. برای مثال هندوانهglycemic indexبالا (72%) دارد ولی میزانglycemic loadآن در هر 120گرم، 4 گرم می باشد که در این شرایط میزان کربوهیدرات دریافتی بیمار بسیار کم خواهد بود و صرفا به علت glycemic index بالا نباید بیمار را از این ماده غذایی محروم کرد.

 برای نمونه در جدول زیر میزانglycemic load  وglycemic indexبرخی از مواد غذایی پرمصرف آورده شده است (8). 

 

   جدول2: glycemic load وglycemic index برخی از موادغذایی پر مصرف

 

 

 

 

دارودرمانی

بحث درمان دارویی، پایش اثربخشی و عوارض دارویی بیماری دیابت، مبحثی بسیار گسترده و البته پر اهمیت می باشد که ذکر تمام موارد آن در این مقاله امکان پذیر نمی باشد اما نمودار زیر که آخرین توصیه گایدلاین انجمن دیابت امریکا در سال 2018 می باشد،کلیات مهم انتخاب و پیگیری درمان بیماران دیابتی را در بر دارد (1).

به طور کلی در درمان بیماران دیابتی از 6 دسته دارویی خوراکی استفاده می شود:

1. بی گوانیدها
2. سولفونیل اوره ها
3. تیازولیدین دیون ها
4. مهارکننده های کو ترانسپورتر سدیم و گلوکز 2(Sodium-glucose co-transporter2 inhibitors- SGLT2 I)
5. مهارکننده های دی پپتیدیل پپتیدز 4(Dipeptidyl Peptidase-4 inhibitors- DPP4 I)
6. مگلیتینیدها

همچنین داروهای تزریقی شامل موارد زیر می باشد:

0. انسولین ها
1. آگونیست گیرنده های پپتیدهای مشابه گلوکاگون 1(glucagone-like peptide 1 recetpor agonists -GLP1 RA)