تب در کودکان و دارودرمانی آن

مقدمه

تب به صورت افزایش غیر عادی دمای بدن به عنوان یک پاسخ بیولوژیک توسط CNS اعمال می شود. از نظر پاتوژنز دلایل مختلفی می تواند مطرح شوند ازجمله: پاتوژن ها، داروها و شرایطی (بیماری هایی) که تولید گرما در بدن بیشتر از دست دادن آن باشد. به طور کلی ، تب به واسطه ی ایجاد پاره ای از سایتوکین های پیروژنیک متعاقب مواجهه با عوامل پاتوژن یا التهاب زا می باشد.در بسیاری از موارد الگوی تب مرتبط با عامل زمینه ای بیماری خواهد بود به طور مثال در تب های با منشا وایرال کاهش تب به آرامی و طی چند روز می باشد در حالی که در عفونت های باکتریال این کاهش متعاقب دارودرمانی سریع و ناگهانی است.

به طور معمول تنظیم دمای بدن توسط مرکز thermoregulatoryهیپوتالاموس انجام می شود. دمای نرمال بدن انسان 37 درجه می باشد که البته بین 37.2 (سنجش دهانی) در صبح و 37.7 به طور کلی در نوسان می باشد. همچنین دمای نرمال بدن با توجه به سن،میزان فعالیت،ساعات شبانه روز و فاز های مختلف سیکل قاعدگی  متفاوت می باشد. شایان ذکر است که دمای بدن نوزادان و کودکان به دلیل بالاتر بودن میزان متابویسم و بیشتر بودن نسبت سطح به وزن بدن کمی بالاتر می باشد. به طور مثال در نوزادان (0تا28 روز)میانگین دمای بدن (اندازه گیری مقعدی) 37.5 درجه ذکر شده است.

 

تشخیص

حال تب با توجه به سن و محل سنجش در کودکان به صورت زیر تعریف می شود:

در نوزادان سالم 0 تا 30 روز و اطفال 1تا 3 ماه عملا دمای مقعدی اندازه گیری شده ≥38 درجه به عنوان تب در نظر گرفته می شود.در کودکان 3 تا36 ماه نیز عملا دمای مقعدی اندازه گیری شده ≥38 درجه به عنوان تب در نظر گرفته می شود،در صورتی که دما به 39 درجه یا بالاتر برسد به عنوان زنگ خطر محسوب شده و حتما باید بررسی های بیشتر (در صورت مشخص نبودن علت تب) انجام گیرد. در کودکان با سن بیشتر از 36 ماه و بزرگسالان عملا دمای دهانی بالاتر از 37.8 درجهبه عنوان تب در نظر گرفته می شودو در صورتی که دما بالای 39.5 درجه رسید  باید بررسی های بیشتر و دقیق تر انجام گیرد. شایان ذکر است در کودکان با مشکلات زمینه ای این اعداد تغییر می کند.

حال سوالی که مطرح است در مورد شیوه های مختلف سنجش دمای بدن و میزان اعتماد به اعداد گزارش شده ی انهاست.

به طور کلی اندازه گیری دما به صورت مقعدی ارجح است اما نکته ی مهم عدم امکان استفاده در کودکان نوتروپنیک است. در حالت عادی دماسنج جیوه ای به مدت 2 دقیقه و انواع دیجیتالی به مدت 1 دقیقه در مقعد بماند تا بتوان روی اعداد گزارش شده نظر داد. دماسنج جیوه ای دهانی هم میبایست سه دقیقه و نوع دیجیتالی حداکثر 1 دقیقه داخل دهان بماند. توجه شود درصورتی که کودک غذا یا نوشیدنی سرد یا گرم استفاده کرده باشد تا سی دقیقه نباید از روش دهانی استفاده کرد. گاهی والدین دماسنج را زیر بغل کودک قرار می دهند هرچند که این روش دقیق نیست اما دماسنج باید 4-5 دقیقه زیر بغل بماند. روش دیگر دماسنج های گوشی است که در کودکان زیر شش ماه توصیه نمی شود. و به طور کل خیلی روش دقیقی برای اندازه گیری دمای بدن کودک نیست.توجه شود که گوش بیرونی کودک را باید به عقب کشید و حداکثر دو ثانیه دماسنج داخل گوش بماند.دراین روش دمای بالای 38 درجه به عنوان تب در نظر گرفته میشود.

توجه شد که دمای دهانی 6/0 درجه سانتی گراد پایین تر از دمای اندازه گیری شده ی مقعدی است.

قبل از ورود به نحوه ی برخورد با تب اندکی در مورد هایپر ترمی توضیح می دهیم. هایپرترمی افزایش غیر طبیعی دمای بدن بدون تغییر در set point هیپوتالاموس می باشد. در تب به صورت موازی با افزایش دمای بدن این set point  نیز افزایش میابد. دمای بدن کودکان مبتلا به هایپر ترمی  با تجویز داروهای تب بر کاهش نمیابد. از جمله مشخصه های بالینی که می توان به هایپر ترمی نسبت داد شامل: سابقه ی قرار داشتن در محیط گرم، مصرف داروها مثل آنتی کولینرژیکها،پوست خشک و گرم، همزمانی با مشکلات یا در گیری های CNS مثل تشنج، دلیریم یا کما. اثرات تخریبی هایپر ترمی عموما در دمای بالای 41 درجه ظاهر شده که می تواند کشنده باشد.

 

دارودرمانی

در مورد مدیریت تب اولین نکته ی قابل اهمیت مشخص کردن علت آن می باشد. به طور کلی درمان تب در کودکان (سالم )توصیه نمی شود مگر در موارد خاص:

1-شوک

2-تغییر در بالانس آب و الکترولیت در کودک

3-دمای بالای 40 درجه

4-ترومای شدید به سر

5-تب متعاقب ایست قلبی

6-بیماری قلبی-ریوی یا نورولوژیک زمینه ای

7- احساس ناخوشی (discomfort)

درمان های دارویی ضد تب در کودکان محدود بوده و همانطور که ذکر شد براساس شرایط بالینی و بیماریهای زمینه ای کودک انتخاب می شود به طور مثال در کودک با نارسایی کبدی استفاده از استامینوفن مجاز نیست و یا کودک  مصرف کننده ی SSRI در صورت مصرف همزمان NSAIDs ممکن است اختلالت پلاکتی و خونریزی رخ دهد.

داروی انتخابی در کودکان استامینوفن و آلترناتیو آن ایبوپروفن می باشد. به طور کلی استفاده ی همزمان این دو دارو توصیه نمی شود اما در صورتی که بعد از سه تا چهار ساعت از مصرف دارو تب یا ناخوشی بیمار کنترل نشد میتوان استامینوفن را به بروفن یا یالعکس تغییر داد.

استامینوفن

این دارو در کودکان زیر 3 ماه توصیه نمی شود. 10-15 میلی گرم/کیلوگرم/دوز (ماکزیم 800 میلی گرم تا 1گرم) هر 4-6 ساعت (حداکثر 5 بار در شبانه روز) تا حداکثر 75 میلی گرم/کیلوگرم یا 4 گرم در روز از این دارو برای کنترل تب توصیه می شود. در عرض 30 الی 60 دقیقه اثر دارو ظاهر و مدت اثر آن 4-6 ساعت می باشد. وقتی دارو در دوزهای مناسب تجویز شود عملا عوارض خاصی به همراه ندارد. توصیه شده کودکانی که متعاقب مصرف استامینوفن دچار ضایعات پوستی می شوند مصرف دارو در ایشان قطع و به پزشک مراجعه شود.

ایبوپروفن

به عنوان ضد درد و ضد تب مطرح می باشد. این دارو در کودکان زیر 6 ماه  توصیه نمی شود.10 میلیگرم/کیلوگرم/دوز (ماکزیمم 600 میلی گرم)  هر 6 ساعت تا ماکزیمم 40 میلیگرم/کیلوگرم یا 2.4 گرم می توان استفاده کرد. شروع و طول اثر این دارو تقریبا مشابه استامینوفن می باشد. در کودکان با مشکلات دستگاه گوارش مانند گاستریت توصیه همراه با غذا می باشد.

در کودکانی که 2-3 روز داروهای تب بر استفاده کرده اند ولی پاسخ حاصل نشده است ارزیابی مجدد( برای بررسی احتمال ابتلا به عفونت های باکتریال به صورت ثانویه) برای علت تب می بایست انجام گیرد.

دیکلوفناک

این دارو نیز برای کنترل درد و تب در کودکان بالای 2 سال اندیکاسیون دارد. به این صورت که در کودکان 2-5 سال 25 میلی گرم و 6-12 سال 50 میلی گرم استفاده می شود. همچنین تزریق آمپول دیکلوفناک در کودکان زیر 13 سال تایید نشده است.

پاشویه (external cooling)

به طور معمول استفاده از این روش در کودکان بدون بیماری های زمینه ای و موارد معمول تب توصیه نمی شود. همچنین این روش در موارد کنترل تب حتما باید در کنار داروهای تب بر استفاده شود. از جمله اندیکاسیون های این روش در مصرف همزمان با داروهای تب بر موارد ذیل می باشد:

1-عدم اگاهی در مورد علت بالا رفتن دمای بدن (تب یا heat illness)

 2- وجود تب با علائمی چون هایپو ولمی،پوشش بیش از حد لباس و یا مصرف داروهایی مثل آتروپین، دی سیکلومین

 3-وجود اختلال نورولوژیک زمینه ای در کودک که ممکن است مشکل در تنظیم دمای بدن  یا کاهش تاثیرگذاری داروی تب بر رابه همراه داشته باشد.

نکات قابل توجه در این روش به این صورت می باشد که حتما می بایست داروی تب بر نیم ساعت قبل از پاشویه تجویز شود. همچنین پاشویه توسط آب ولرم انجام شده (30 درجه سانتی گراد) و از الکل برای این منظور استفاده نگردد.

 

Febrile seizure

این عارضه عموما در کودکان 3 ماه تا 6 سال اتفاق می افتد. این عارضه نوعی از صرع محسوب نمی شود.

کرایتریاهای لازم برای Febrile seizure عبارت است از:

• تشنجی که همراه دمای افزایش یافته ی بدن (بالای 38 درجه) باشد.
• عدم وجود عفونت یا التهاب CNS
• نبود یک اختلال متابولیک سیستمیک و حاد که منجر به تشنج شده باشد.
• سن کودک بین 3 ماه و 6 سال باشد
• نداشتن سابقه صرع
• در اکثریت موارد این عارضه در اولین روز بیماری کودک اتفاق می افتد و در پاره ای از موارد به عنوان اولین علامت بیماری خود را نشان می دهد.

 

تشنج های وابسته به تب شامل دو نوع ساده و پیچیده است. در نوع ساده که فرم شایع است به صورت جنرالیزه بوده  و کمتر از 15 دقیقه طول می کشد ودر 24 ساعت تکرار نمی شود.( عموما درگیری در عضلات صورت و تنفسی ایجاد می شود)

نوع پیچیده آن،شامل اپیزودهایی از درگیری کانونی (به طور مثال محدود به یک عضله یا یک سمت بدن) که بیشتر از 15 دقیقه طول کشیده یا بیش از یک بار در 24 ساعت اتفاق می افتد.

چون در اکثر موارد در طول 5 دقیقه ی اول عارضه اقدامات درمانی انجام می گیرد شاید نتوان این تعاریف و تقسیم بندی ها را تعمیم داد.

 

ریسک فاکتورهای بروز febrile seizure

• تب بالا
• عفونت: در اغلب موارد این عارضه به دنبال ایجاد تب های با منشا ویرال اتفاق می افتد تا باکتریال
• واکسیناسیون: که عموما متعاقب تزریق واکسن های  DTP، MMR احتمال ایجاد این عارضه بسیار کم می باشد
• استعداد ژنتیکی
• سایر عوامل: که در مطالعات دیده شده در معرض قرار گرفتن جنین با نیکوتین ( ونه الکل یا کافیین ) می تواند به عنوان ریسک فاکتور ایجاد این عارضه مطرح باشد.

 نکته ی مهم دیگری که وجود دارد افتراق بین لرز با تشنج در این مواقع می باشد. به طور کلی، لرز به صورت اختلال ریتمیک منظم و آرام در اطراف مقصل/مفاصلی خاص است. این لرزش ها به ندرت عضلات صورت را (که عموما در تشنج های ساده درگیر هستند) در گیر میکند. بعلاوه لرز به صورت همزمان هر دو سمت بدن را در گیر کرده و باعث افت سطح هوشیاری نمی شود.

 

پروفیلاکسی/درمان febrile seizure

ازجمله راهکاری درمانی مقابله با تشنج متعاقب تب را می توان به موارد ذیل اشاره کرد: در موارد اورژانسی عموما تشنج خود محدود شونده می باشد که در این حالت نیاز به درمان خاصی نمی باشد و تنها کنترل تب کافی می باشد در صورتی که تشنج بیشتر از 5 دقیقه طول بکشد می بایست بنزودیازپین وریدی (دیازپام 1/0-2/0 میلی گرم بر اساس وزن ) یا 2/0 میلی گرم بر اساس وزن از میدازولام به صورت بوکال استفاده کرد.

به عنوان پروفیلاکسی تشنج در کودکان هر چند اطلاعات کاملی وجود ندارد توصیه به استفاده از دیازپام به صورت 1میلی گرم/کیلوگرم / روز منقسم هر 8 ساعت از شروع تب تا 24 ساعت بعد از اتمام تب شده است.

همچنین به عنوان راهکار درمانی در کودکانی که سابقه ی febrile seizure  طولانی دارند توصیه به استفاده از ژل رکتال دیازپام (5/0 میلیگرم/کیلوگرم) در صورتی که تشنج بیشتر از 5 دقیقه طول بکشد، شده است.

شایان ذکر است در صورت ایجاد صرع پایدار یک اورژانس پزشکی محسوب شده و درمان های تایید شده در این مورد استفاده می شود .

 

تهیه وتنظیم: دکتر البرز سروش، متخصص داروسازی بالینی