مروری بر رتینوپاتی دیابتی

 1- مقدمه

رتینوپاتی دیابتی^[1] یکی از علل مهم از دست دادن بینایی بالغین در سراسر جهان است. به منظور به حداقل رساندن عوارض مرتبط با رتینوپاتی دیابتی و ادم ماکولای دیابتی (DME^[2]) که می‌تواند در هر مرحله یا در هر شدتی از رتینوپاتی رخ دهد، مداخلات پیشگیرانه و درمانی مورد بررسی قرار گرفته است. در‌این مقاله پاتوفیزیولوژی، طبقه بندی، پیشگیری و درمان رتینوپاتی دیابتی بحث خواهد شد.

اصلاحات مورد استفاده در متن در جدول شماره 1 تعریف شده است.

 

2 - تعریف و طبقه‌بندی رتینوپاتی دیابتی

رتینوپاتی دیابتی به دو نوع عمده تقسیم می‌شود:

- پرولیفراتیو

- غیر پرولیفراتیو

این تقسیم‌بندی براساس وجود یا عدم وجود عروق خونی جدید غیرطبیعی ناشی از شبکیه انجام شده است.‌این تقسیم بندی بر اساس شدت رتینوپاتی جزئی‌تر می‌شود. به علاوه باید در نظر داشت، هر بیمار مبتلا به رتینوپاتی دیابتی مجموعه‌ایی منحصر به فرد از یافته‌های بالینی، علائم و میزان پیشرفت بیماری است، به همین دلیل باید رویکرد فردی در درمان‌این بیماران در نظر گرفته شود.

رتینوپاتی دیابتی غیرپرولیفراتیو(NPDR^[3]) :طیف متغیری از تظاهرات در این بیماری دیده می‌شود که عبارتند از انفارکته شدن لایه‌ی فیبر عصبی (کانون‌های پشمی-پنبه‌ایی^[4])، خونریزی داخل شبکیه، اگزوداهای سخت^[5] و ناهنجاری‌های میکروواسکولار داخل شبکیه^[6] (از جمله میکروآنوریسم‌ها^[7]، عروق انسدادی و عروق متسع و پر پیچ و خم و یا دانه تسبیحی شدن ورید‌ها^[8]) که عمدتاً در ماکولا و بخش خلفی شبکیه دیده می‌شود. از دست دادن بینایی در رتینوپاتی غیرپرولیفراتیو عمدتابه دنبال ادم ماکولا (^[9]ME)‌ایجاد می‌شود.

رتینوپاتی دیابتی غیرپرولفراتیو به دسته‌های خفیف، متوسط، شدید و بسیار شدید تفسیم‌بندی می‌شود.‌ این تقسیم‌بندی با خطر پیشرفت بیماری و تبدیل شدن به رتینوپاتی پرولیفراتیو در ارتباط است. بنابراین، فواصل پایش بیمار و انتخاب راهکارهای درمانی بر اساس این تقسیم‌بندی انجام می‌شود. ریسک یک ساله پیشرفت به رتینوپاتی پرولیفراتیو برای NPDR خفیف و متوسط به‌ترتیب 5 و 15 درصد و برای NPDR شدید و بسیار شدید 52 و 75 درصد است.

رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو (PDR^[10]): شاخصه آن وجود نئوواسکولاریزاسیون^[11]با منشأ صفحه عصب بینایی و یا عروق شبکیه است. عوارض ناشی از‌این نئوواسکولاریزاسیون شامل خونریزی ویتره یا پره رتینال، فیبروز متعاقب آن و جداشدگی کششی شبکیه^[12]است. PDR می‌تواند در نتیجه پیشروی NPDR شدید و یا بدون سابقه‌ی NPDR قابل توجه‌ ایجاد شود.

در صورتی که خونریزی از عروق غیر طبیعی به داخل زجاجیه باعث مسدود شدن مسیر نور به شبکیه شود، می‌تواند به از دست دادن حا بینایی منجر شود. با این حال، خون اغلب دوباره جذب می‌شود و بینایی خود به خود به حالت طبیعی برمی‌گردد. از دست دادن دائمی بینایی ممکن است از طریق جدا شدگی شبکیه، ‌ایسکمی ماکولا یا ‌ترکیبی از ‌این عوامل رخ دهد. PDR بر اساس شدت بیماری به سه دسته اولیه، پرخطر و شدید طبقه بندی می‌شود.

در PDR اولیه، عروق جدید به عنوان شبکه‌ها یا حلقه‌های کوچک وجود دارند، اما معیار‌های PDR پرخطر را ندارند. خطر ۵ ساله‌ی پیشروی از PDR اولیه به مرحله پرخطر ۷۵ درصد است.

PDR پرخطر به چند شکل دیده می‌شود:

 - نئوواسکولاریزاسیون متوسط تا شدید صفحه بینایی (بیش از یک سوم تا نیمی از مساحت صفحه)

 - هرگونه نئوواسکولاریزاسیون صفحه بینایی به همراه خونریزی ویتره یا پره رتینال

- نئوواسکولاریزاسیون متوسط تا شدید بر روی سایر نقاط شبکیه (حداقل نیمی از مساحت صفحه) به همراه خونریزی ویتره یا پره رتینال

PDR پرخطر درمان نشده می‌تواند در عرض 5 سال منجر به 60 درصد کاهش شدید بینایی شود.

در هر شدتی از PDR ادم ماکولا، می‌تواند وجود داشته باشد و باید به عنوان بخشی از استراتژی کلی درمان مورد توجه قرار گیرد.

ادم ماکولا:می‌تواند در هر مرحله از رتینوپاتی دیابتی اتفاق بیفتد.‌ این بیماری به عنوان ضخیم شدن شبکیه تعریف می‌شود و ممکن است با معاینه تخصصی فوندوس از طریق استریوسکوپ، آنژیوگرافی فلورسئین (FA^[13]) و یا مستقیماً با توموگرافی انسجام نوری (OCT^[14]؛ نوعی تکنیک تصویربرداری لیزری کم انرژی غیر تهاجمی است که برای به دست آوردن تصاویر مقطعی با وضوح بالا از شبکیه استفاده می‌شود) مشاهده شود.

3- پاتوفیزیولوژی

بروزو پیشرفت رتینوپاتی دیابتی به طورعمده در نتیجه‌ی اثرات تخریب بافتی ناشی از‌هایپرگلایسمی مزمن می‌باشد. ‌این تخریب در نتیجه‌ی مکانیسم‌های متعدد‌ ایجاد شده (تصویر۱) و دو تغییر اساسی در عروق شبکیه‌ به وجود می‌آورد.

- نفوذپذیری غیرطبیعی

- انسداد با‌ ایسکمی و نئواسکولاریزاسیون متعاقب آن.

• مسیرهای بیوشیمیایی (گلیکاسیون^[15]، پروتئین کیناز C و مسیرهای پلی‌ال^[16]) و تغییرات جریان خون شبکیه به ویژه در مراحل اولیه بیماری، حتی قبل از‌ایجاد میکروآنوریسم‌ها یا سایر یافته‌های بالینی قابل مشاهده اهمیت دارد.
• عوامل آنژیوژنز مانند فاکتور رشد اندوتلیال عروقی (VEGF) و فاکتور رشد شبه انسولین1 (IGF-1) نیز حائز اهمیت هستند.

تفاوت در حساسیت ژنتیکی نسبت به اثرات‌ هایپرگلیسمی در شبکیه در افراد مختلف ممکن است در مراحل مختلف بیماری دیابتی وجود داشته باشد.‌این قضیه منجر به تغییرات درون فردی و بین فردی در پاسخ‌های بیوشیمیایی یا فیزیولوژیکی نسبت به افزایش قند خون شده و ممکن است در افراد در مراحل مختلف بیماری دیابت وجود داشته باشد.‌این تفاوت‌ها ممکن است توجیه کننده ‌این باشد، که چرا تعداد کمی از بیماران مبتلا به دیابت علیرغم وجود‌هایپر گلایسمی شدید برای چندین سال، دارای رتینوپاتی در مراحل اولیه هستند، در حالی که در سایر افراد، با وجود کنترل قند خون نسبتاً خوب، رتینوپاتی شدید در مدت کوتاهی‌ایجاد می‌شود.

ریسک فاکتور‌ها

طول مدت دیابت و کنترل سطح قند خون (تصویر ۲) مهم‌ترین ریسک فاکتورهای مرتبط با رتینوپاتی هستند.

1. احتمال ‌ایجاد رتینوپاتی در بیماران دیابتی نوع 1 به عنوان تابعی از سطح اولیهA1C ٪و طول مدت (سال) کنترل مناسب قند خون (A1C≤6.87%).
2. احتمال عدم ‌ایجاد رتینوپاتی در بیماران دیابتی نوع 1 به عنوان تابعی از سطح اولیه یA1C٪و طول مدت (سال) کنترل ضعیف قند خون (A1C≥9.49%).

 در هر دو مورد، شاخص توده بدنی^[17]برابر با 22 بوده است.

 

از دیگر ریسک فاکتورهای مرتبط می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

- فشار خون بالا

- وجود سایر عوارض میکروواسکولار ^[18] مانند نوروپاتی و نفروپاتی مرتبط با دیابت

- دیس لیپیدمی^[19]

بارداری که به طور موقت خطر و پیشرفت رتینوپاتی دیابتی را افزایش می‌دهد.

اگرچه‌ این ریسک فاکتورها، به خصوص مدت زمان بیماری و کنترل سطح قند خون، پیش بینی‌کننده بسیار خوبی برای پیشرفت و شدت رتینوپاتی در جمعیت بوده و کنترل‌این ریسک فاکتورها برای پیشگیری از رتینوپاتی مهم است، اما پیش بینی پیشرفت یا میزان پیشروی آن در یک فرد خاص دشوار است. به عنوان مثال اگرچه سطح پایین‌تر هموگلوبین گلیکوزیله (A1C) با کاهش خطر‌ایجاد و پیشرفت رتینوپاتی مرتبط است، اما کنترل مناسب قند خون تضمین کننده عدم‌ایجاد رتینوپاتی نیست. انجام منظم غربالگری همچنان مهم است، هرچند که دفعات غربالگری ممکن است بر اساس سطوح قند خون برای بیمار در نظر گرفته شود (جدول ۲).

 

4- پیشگیری

به منظور جلوگیری از کاهش بینایی در بیماران مبتلا به دیابت، لزوم بهینه‌سازی درمان احساس می‌شود. در بیماران مبتلا به دیابت، بهینه‌سازی درمان، شامل حفظ قند خون در محدوده کنترل شده و کنترل فشار خون می‌باشد. برای بیشتر بیماران مبتلا به دیابت نوع ۲، کنترل دیس‌لیپیدمی به کمک استاتین‌ها توصیه شده است؛ با این وجود، داروهای کاهنده ی چربی خون، به طور خاص، برای پیشگیری یا درمان رتینوپاتی تجویز نمی‌شوند.

کنترل مناسب قند خون

کنترل مناسب قند خون، اولین اقدام پیشگیرانه در مدیریت رتینوپاتی دیابتی است. رتینوپاتی دیابتی منحصراً در شرایط افزایش قند خون رخ می‌دهد. مطالعات متعدد نشان داده است که کاهش سطح A1C، میزان و پیشرفت رتینوپاتی دیابتی را کاهش می‌دهد. هرچه کنترل قند خون بهتر باشد، مزایای آن بیشتر است. حتی کاهش کمی در A1C می‌تواند مفید باشد. کاهش 1 درصدی A1C بروز و پیشرفت رتینوپاتی دیابتی را به‌ترتیب تقریباً ۳۵ و ۲۵-۱۵ درصد کاهش می‌دهد.

به نظر می‌رسد کاهش سریع سطح A1C در  بیمارانی که برای مدت زمان طولانی قند خونشان کنترل نشده بوده، با تشدید گذرای رتینوپاتی و ادم ماکولا همراه است. با این حال فواید طولانی مدت کاهش سطح A1C مشهود است. در کارآزمایی DCCT^[20] شواهدی مبنی بر‌اینکه کاهش آهسته‌تر قند خون می‌تواند مفیدتر باشد، پیدا نشده است. همچنین، سرعت بهینه برای کاهش سطح A1C، مشخص نیست.

کنترل مناسب فشار خون

کنترل مناسب فشار خون، بروز رتینوپاتی دیابتی را کاهش می‌دهد و در برخی از مطالعات بالینی، میزان پیشرفت رتینوپاتی دیابتی و خطر خونریزی زجاجیه را نیز کاهش داده است. برای اکثر بیماران مبتلا به فشار خون، انجمن دیابت آمریکا (ADA^[21]) توصیه می‌کند که فشار خون هدف در این بیماران کمتر از ۱۴۰/۹۰ میلی متر جیوه در نظر گرفته شود. برای افرادی که در معرض خطر بالایی برای بیماری‌های قلبی-عروقی (CVD^[22]) قرار دارند، اهداف درمانی سخت‌گیرانه‌تری، به عنوان مثال فشار خون ۱۳۰/۸۰ میلی‌متر جیوه در نظر گرفته می‌شود. البته این هدف در صورتی برای بیمار در نظر گرفته می‌شود که بار درمانی اضافه‌تری به ایشان تحمیل نکند. اطلاعات کافی در خصوص تجویز یک داروی ضد فشار خون خاص در کنترل رتینوپاتی وجود ندارد.

درمان با داروهای کاهنده چربی خون

اگرچه درمان با داروهای کاهنده‌ی چربی خون تنها برای درمان یا پیشگیری از رتینوپاتی استفاده نمی‌شود، اما اکثر بیماران مبتلا به دیابت نوع ۲ به منظور کنترل چربی‌خون و جلوگیری از بیماری قلبی عروقی آترواسکلروتیک (ASCVD^[23]) نیاز به درمان با استاتین‌ها دارند. فایده درمان با کاهنده‌های کلسترول برای پیشگیری از رتینوپاتی دیابتی به خوبی اثبات نشده است.

در یک مطالعه گذشته نگر، استاتین‌ها خطر ادم ماکولا دیابتی را کاهش دادند. کاهش سطح‌تری گلیسیرید با فنوفیبرات ممکن است اثر مفیدی داشته باشد.

سایر مداخلات پیشگیرانه

- چندین راهکار اصلاحی در سبک زندگی وجود دارد که می‌تواند وقوع و میزان پیشرفت رتینوپاتی دیابتی را کاهش دهد. ورزش منظم و افزایش فعالیت بدنی می‌تواند منجر به کاهش رتینوپاتی شود. اگرچه فعالیت‌هایی که منجر به مانور والسالوا^[24]می‌شود ممکن است باعث خونریزی زجاجیه در بیماران مبتلا به رتینوپاتی پرولیفراتیو ناپایدار شود. فواید ورزش به احتمال زیاد از خطرات کم احتمالی آن بیشتر است. در صورت خونریزی حاد زجاجیه توصیه می‌شود تا موقتا محدودیت در فعالیت در نظر گرفته شود.

-آپنه خواب^[25] با افزایش رتینوپاتی همراه است و درمان آپنه انسدادی خواب (OSA)^[26] ممکن است خطر‌ایجاد و پیشرفت آن را کاهش دهد.

-کاهش حجم مایعات و اوره خون که در طی شروع همودیالیز و دیالیز صفاقی در افراد مبتلا به نارسایی کلیه اتفاق می‌افتد، با کاهش DME همراه است. اگرچه اثرات مشابهی با استفاده از دیورتیک‌هایی همچون فورزماید^[27] نیز گزارش شده است، اما اطلاعات کافی در‌این زمینه در دسترس نمی‌باشد.

- با توجه به‌اینکه‌ایسکمی به پیشرفت عوارض چشمی دیابت کمک می‌کند، استفاده از داروهای آنتی پلاکت به عنوان یک راهکار درمانی احتمالی مورد مطالعه قرار گرفته و همچنین‌ ایمنی آن نیز بررسی شده است. با این حال، یک بررسی سیستماتیک نشان داده است که آسپرین هیچ تأثیر مفید یا مضری در‌ایجاد یا پیشرفت رتینوپاتی پرولیفراتیو، خونریزی زجاجیه یا از دست دادن بینایی نداشته است. بنابراین در بیماران دیابتی که‌اندیکاسیونی برای تجویز آسپرین دارند، تجویز‌این دارو‌ایمن است.

5- درمان

اهداف درمان در رتینوپاتی دیابتی، شامل بهبود بینایی، حفظ بینایی و کاهش میزان پیشرفت و تکرار رتینوپاتی، خونریزی زجاجیه و ادم ماکولا است.

با غربالگری به موقع، کنترل مناسب قند خون و فشار خون و مداخلات زودهنگام با هر دو روش جراحی و دارویی، در بسیاری از بیماران می‌توان از کاهش شدید بینایی جلوگیری کرد. چشم پزشکان می‌بایست بر اساس تظاهرات منحصر به فرد هر بیمار و پیشرفت رتینوپاتی دیابتی، یک راهکار مدیریتی برای هر بیمار طراحی کنند تا حفظ بینایی بیمار پایدار شده، و عوارض جانبی به حداقل خود برسد.

ادم ماکولای دیابتی

ادم ماکولای دیابتی ازعوارض تهدید کننده‌ی بینایی دیابت می‌باشد که با ادم داخل شبکیه و ضخیم شدن ماکولا^[28] (لکه زرد) تعریف می‌شود.‌این عارضه می‌تواند در هر مرحله و هر شدتی از رتینوپاتی دیابتی اتفاق بیفتد. ادم مرکزی که در ماکولا قراردارد، می‌تواند با کاهش شدید بینایی همراه باشد.

ادم ماکولا بدون اختلال در بینایی

درمان پیشگیرانه به صورت روتین برای ادم ماکولای دیابتی بدون اختلال در بینایی توصیه نمی‌شود. در افراد مبتلا به‌این مشکل می‌تواند به صورت پایش بیمار با انجام معاینات چشمی منظم و با تصمیم گیری مشترک بیمار و پزشک صورت گیرد.

ادم ماکولا همراه با اختلال بینایی

تزریق اینتراویترال داروهای مهار کننده‌ فاکتور رشد اندوتلیال عروقی(^[29](VEGFبه عنوان درمان اولیه در اکثر بیماران مبتلا به ادم ماکولای دیابتی و اختلال بینایی توصیه می‌شود. بیماران تحت درمان با مهار کننده‌های VEGF ممکن است در یک دوره ی چند ماهه تا چند ساله به چندین تزریق نیاز داشته باشند و بنابراین به ویزیت‌ و پیگیری منظم نیاز دارند. در بیماران مبتلا به DME و با پایبندی ضعیف به درمان که ممکن است برای تاریخ ویزیت‌های تعیین شده بعدی خود به پزشک مراجعه نکنند، فتوکواگولاسیون لیزری کانونی می‌تواند به عنوان درمان اولیه در نظر گرفته شود.

در یک متاآنالیز انجام شده از ۱۸ کارآزمایی، بیماران مبتلا به ادم ماکولای دیابتی در چند گروه مقایسه شدند: گروهی که داروهای مهار کننده‌ی VEGF (پگاپتانیب^[30]،بواسیزوماب^[31]، رانیبیزوماب^[32] و افلیبرسپت[33]) را دریافت کردند، گروهی که سایر درمان‌ها را دریافت کردند، گروه کنترل و گروه بدون دریافت درمان. داروهای مهار کننده‌ VEGF باعث افزاش حدت بینایی شدند.

داروهای مهار کننده‌‌ی فاکتور رشد اندوتلیال عروقی

سازمان غذا و داروی آمریکا ^[34]و آژانس دارویی اروپا^[35] تزریق اینتراویترال رانیبیزوماب و افلیبرسپت را برای درمان ادم ماکولای دیابتی تایید کرده است. بواسیزوماب نیز با مورد مصرف تایید نشده^[36] در درمان DME مورد استفاده قرار می‌گیرد با توجه به‌اینکه دوز مورد استفاده از بواسیزوماب درDME با دوز مورد مصرف در سرطان متفاوت است (دوز مورد استفاده در سرطان تقریبا ۵۰۰ برابر دوز مورد استفاده در DMEاست)؛ لذا دوزهای مختلف دارو، می‌بایست از نظر تمایز بسته بندی در کارخانه‌های تولیدی و تفاوت محل نگه داری در داروخانه‌ها بیشتر مورد توجه قرار گیرند.

انتخاب دارو: با توجه به اختلاف قیمت زیاد بین داروهای مهارکننده‌ ی فاکتور رشد اندوتلیال عروقی که برای درمان ادم ماکولای دیابتی توسط سازمان غذا و داروی آمریکا تایید شده و آنهایی که تایید نشده است، پزشکان متخصص شبکیه چشم باید هنگام انتخاب دارو برای هر بیمار، هزینه ی درمان و همچنین اثربخشی درمانی گزارش شده، جزئیات خاص سابقه‌ی چشم پزشکی و معاینات شبکیه را در نظر بگیرند. توجه به‌این نکته حائز اهمیت است که بیمار در هر سطحی از حدت بینایی ممکن است پس از عدم پاسخ به درمان اولیه با هر یک از سه داروی ذکر شده، با داروی دوم یا سوم پاسخ بهتری را دریافت کند.

اطلاعات کمی از کارآزمایی‌های سر به سر^[37] برای راهنمایی در مورد انتخاب مهار کننده‌های VEGF برای بیمار وجود دارد. در تنها کارآزمایی مقایسه‌ایی که انجام شده است، هر سه دارو، زمانی که حدت بینایی بیمار بهتر از ۲۰/۵۰ بود، اثربخشی مشابهی داشتند اما در بیمارانی که دارای حدت بینایی حداکثر ۲۰/۲۵  بودند، افلیبرسپت بیشتر از دو داروی دیگر باعث بهبود حدت بینایی شد. هیچ تفاوتی در بهبود حدت بینایی بین دو داروی بواسیزوماب و رانیبیزوماب وجود نداشت. میانگین تعداد تزریقات اینتراویترال در میان سه دارو مشابه بود. فتوکواگولاسیون لیزری در تعداد کمی از افراد تحت درمان با افلیبرسپت انجام شد (۳۶ درصد در مقایسه با ۵۶ درصد در گروه تحت درمان با بواسیزوماب و ۴۶ درصد در گروه تحت درمان با رانیبیزوماب). میزان بروز عوارض جانبی به طور کلی در سه گروه پایین و مشابه بود.

عوارض جانبی: از عوارض بالقوه‌ی مهار کننده‌های VEGF می‌توان به افزایش ناپایدار فشار داخل چشم و اندوفتالمیت^[38] عفونی اشاره کرد. در یک کارآزمایی افزایش فشار داخل چشم به‌اندازه ی ۱۰ میلی متر جیوه یا بیشتر از سطح پایه در ۹ تا ۱۲ درصد بیماران رخ داده است. بروز اندوفتالمیت شایع نیست؛ در یک مطالعه ی اولیه، اندوفتالمیت به عنوان یک عارضه‌ی درمان در 0.8 درصد از بیماران دریافت کننده داروی مورد مطالعه اتفاق افتاد. مطالعات بزرگتر بعدی، میزان تقریبی 0.1 درصد را برای بروز عارضه‌ی اندوفتالمیت در بیماران دریافت کننده مهارکننده‌های VEGF به صورت تزریق اینتراویترال نشان دادند.

تزریقات اینتراویترال در کلینیک و با تجویز بی‌حس‌کننده‌های موضعی در محل تزریق انجام می‌شود. اگرچه اکثر بیماران‌این روش درمانی را به خوبی تحمل می‌کنند، اما در اغلب افراد می‌تواند باعث بروز ناراحتی خفیف در محل تزریق (به عنوان مثال سوزش، گزش، ریزش اشک و درد خفیف) به مدت تقریبا ۲۴ ساعت بعد از تزریق شود.

داده‌های حاصل از مطالعات اولیه مشاهده‌ایی در بیماران تحت درمان با مهارکننده‌های VEGF به علت دژنراسیون ماکولا وابسته به سن^[39] نشان می‌دهد که در بیماران تحت درمان با بواسیزوماب در مقایسه با رانیبیزوماب، خطر سکته مغزی بیشتر است. با این حال‌این موضوع در کارآزمایی‌های بالینی ثابت نشده است. متا آنالیز۹ کارآزمایی‌ بالینی در افراد مبتلا به ادم ماکولای دیابتی که مهار کننده‌های VEGF با گروه شاهد یا گروه تحت درمان با فوتوکواگولاسیون مقایسه شده بودند، تفاوت قابل ملاحظه‌ایی را در حوادث‌ترومبوآمبولی شریانی یا مرگ و میر کلی نشان ندادند.

پاسخ ناکافی به داروهای مهارکننده ی اندوتلیال عروقی

بر اساس تجربیات، استفاده از فوتوکواگولاسیون لیزری کانونی^[40] در همراهی با مهارکننده‌های VEGF ممکن است در افرادی که به درمان با مهارکننده‌های VEGF پاسخ نمی دهند یا پاسخ ناقصی دارند، مفید باشد. در یک متاآنالیز انجام شده،‌ترکیب رانیبیزوماب به همراه فوتوکواگولاسیون در مقایسه با درمان انحصاری با فوتوکواگولاسیون، در افزایش حدت بینایی موثرتر بوده است. به نظر می‌رسد درمان‌ترکیبی مزایای کوتاه مدت سریع را فراهم آورد و در طولانی مدت با حداقل دفعات تزریق اینتراویترال همراه باشد. بیشتر داده‌ها در طی یک سال بدست آمده‌اند و مطالعات طولانی مدت بیشتری برای تعیین رژیم درمانی مطلوب برای بیماران با درجات مختلف DME مورد نیاز است.

فوتوکوآگولاسیون لیزری کانونی

فوتوکوآگولاسیون کانونی، درمانی مشخص برای DME است.‌ این روش می‌تواند به عنوان درمان اولیه در بیماران مبتلا به DME و با پذیرش درمانی پایین که ممکن است برای ملاقات‌های بعدی مراجعه نکنند، یا به عنوان درمان کمکی در بیمارانی که به درمان با مهار کننده‌های VEGF پاسخ نمی دهند یا پاسخ کافی ندارند، استفاده شود.

فوتوکواگولاسیون لیزری کانونی می‌تواند مستقیماً بر روی ضایعات میکروآنوریسم‌ها و میکروواسکولار در مرکز حلقه‌های اگزوداهای سخت، با فاصله ی حداقل 500 میکرون از فووآ^[41]، یا در ناحیه ادم شبکیه بدون درمان ضایعات عروقی خاص شبکیه انجام شود. مکانیسم کاهش ادم پس از درمان با لیزر ناشناخته است، اما بسیاری از مطالعات با اختلافات تکنیکی جزئی نشان می دهند که به احتمال زیاد با‌ایجاد یک الگوی شبکه‌ای از سوختگی‌های خفیف اپیتلیوم رنگدانه شبکیه^[42]، که در زیر شبکیه قرار دارد، مرتبط است‌.

درمان بدون درد است و تحت بی حسی موضعی و در زمانی کمتر از ۱۰ دقیقه انجام می‌شود. کاهش ادم طی چند هفته تا چند ماه رخ می‌دهد.

تکرار درمان با لیزر ممکن است، برای برخی بیماران در نظر گرفته شود. تصمیم‌گیری در مورد درمان مجدد بر اساس تداوم در ضخامت شبکیه و نشت ثبت شده در تصویربرداری به روشOCT و یا آنژیوگرافی فلورسئین صورت می‌گیرد. از داروهای مهار کننده‌47ی VEGF نیز می‌توان در بیماران مبتلا به DME که قبلاً لیزر درمانی کانونی داشتند، اما در تصویر برداری OCT، ادم ماکولای دیابتی پایداری را نشان میدهند، استفاده کرد.

از عوارض استفاده از فوتوکواگولاسیون لیزری کانونی در درمان ادم ماکولای دیابتی می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

• اسکارهای لیزر که با گذشت زمان افزایش می‌یابد
• اسکوتوم‌های پاراسنترال^[43]
• فوتوکواگولاسیون اتفاقی فووا (که ممکن است باعث کاهش بینایی شود)
• انتشار اسکار لیزر از اطراف فووآ به داخل فووآ
• نئوواسکولاریزاسیون در کوروئید^[44]
• فیبروزه شدن ناحیه ی ساب فووآ^[45].

استفاده از لیزرهای با تکنولوژی Sub-threshold باعث کاهش عوارض ذکر شده می‌گردد. با این حال، لازم است تا کارآزمایی‌های بالینی مزیت آن را نسبت به فتوکواگولاسیون لیزری کانونی که تا پیش از آن مورد استفاده قرار می گرفت، نشان دهند.

 

درمان‌های با اثر کمتر

 تزریق داخل چشمی/اینتراویترال^[46] گلوکوکورتیکوئیدها:در بیماران مبتلا به DME مقاوم، تک‌درمانی با ‌تریامسینولون^[47] به صورت اینتراویترال ممکن است مفید باشد هر چند که می‌تواند با افزایش خطر عوارض جانبی از جمله گلوکوم و کاتاراکت^[48] همراه باشد. ‌ایمپلنتهای شبکیه‌ایی و داخل چشمی برای دارورسانی کورتیکواستروییدها در یک بازه زمانی طولانی طراحی شده‌اند، استفاده از‌این‌ایمپلنتها نیز با میزان بالای بروز کاتاراکت و گلوکوم همراه است. به نظر می‌رسد گلوکوکورتیکوئیدها در‌ترکیب با فوتوکواگولاسیون یا مهارکننده‌های VEGF باعث بهبود بینایی یا کاهش تعداد دفعات تزریق مهارکننده‌های VEGF در همه موارد نشود، اگرچه درمان‌ترکیبی که شامل گلوکوکورتیکوئیدها است ممکن است در ادم‌ ماکولای دیابتی مقاوم مفید باشد.

لازم است تا کارآزمایی‌های بالینی بزرگتر برای مشخص شدن نقش تزریق اینتراویترال‌تریامسینولون یا‌ایمپلنت‌های استروئیدی‌ داخل چشمی در بیماران مبتلا به DME مقاوم انجام شود.

ویترکتومی^[49] یا تخلیه ی زجاجیه : در بیماران مبتلا به ادم ماکولای قابل توجه و مقاوم به درمان با مهارکننده‌های VEGF به صورت اینتراویترال و فوتوکوآگولاسیون که شواهدی از سندرم کشش ویتره روی ماکولا^[50] دارند، به جای ادامه درمان دارویی، ویترکتومی پیشنهاد می‌شود.

نتایج حاصل از ویترکتومی تا حدودی متغیر است و می‌تواند طیفی از بی فایده بودن تا دستیابی به چند خط یا بیشتر در نمودار بینایی را برای بیمار به همراه داشته باشد. برخی مطالعات برداشتن ساده ژل زجاجیه را توصیه می‌کنند و برخی دیگر برداشتن اضافی غشای هیالویید خلفی ضخیم شده را توصیه می‌کنند و برخی دیگر هر دو مورد و همچنین برداشتن داخلی‌ترین لایه شبکیه (لایه برداری ILM^[51] غشایی که داخلی‌ترین لایه ی شبکیه را می سازد) را پیشنهاد می‌کنند. ویترکتومی ممکن است در برخی از بیماران مبتلا به DME، به ویژه در افرادی که شواهدی از سندرم کشش ویتره روی ماکولا دارند مفید باشد، اگرچه شواهد ضعیفی در این زمینه موجود است.

یک انتظار منطقی‌این است که یک یا چند ماه بعد از جراحی، با بهبود متوسط ​دو یا سه خط در نمودار بینایی، به کاهش قطعی ضخامت ماکولا دست پیدا کنیم. به‌این دلایل، ویترکتومی عموماً مختص بیمارانی است که به دارو درمانی‌اینتراویترال و یک یا حتی دو یا چند درمان با لیزر پاسخ کافی نداشته‌اند.

عوارض بعد از جراحی مشابه عوارض ویترکتومی در درمان رتینوپاتی دیابتی تکثیری می‌باشد که در ادامه توضیح داده شده است.

 

رتینوپاتی دیابتی غیرپرولیفراتیو

در بیماران مبتلا به رتینوپاتی دیابتی غیرپرولیفراتیوشدید و همراه با مناطق قابل توجه فاقد پرفیوژن در آنژیوگرافی فلورسئین از شبکیه، فوتوکواگولاسیون تمام شبکیه^[52] ممکن است خطر پیشرفت رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو را کاهش دهد. به طور کلی، اکثر بیماران مبتلا به رتینوپاتی دیابتی غیرپرولیفراتیو تحت درمان قرار نمی گیرند، مگر‌اینکه با DME همراه شوند (جدول 3). در‌این حالت، درمان DME اولویت دارد.درمان DME با داروهای مهارکننده VEGF شدت رتینوپاتی زمینه‌ای را بهبود می‌بخشد و از پیشرفت آن جلوگیری می‌کند. با این حال، تزریق مهارکننده‌های VEGF برای درمان اولیه رتینوپاتی دیابتی غیر پرولیفراتیو (بدون DME) با توجه به هزینه‌های درمان، جایگزین‌های موجود و خطرات پیشرفت بیماری به علت وقفه در درمان بحث برانگیز است.

 

 

ترکیب روش‌های درمانی

برای درمان رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو از‌ترکیب فتوکوآگولاسیون تمام شبکیه و مهارکننده‌های VEGF استفاده می‌شود. اگرچه مهارکننده‌های VEGF در کوتاه مدت مؤثرتر هستند، اما تاخیر در درمان (با عدم مراجعه بیمار در تاریخ‌های تعیین شده توسط پزشک) می‌تواند منجر به پیشرفت چشمگیر بیماری شود، از آنجایی که فتوکواگولاسیون تمام شبکیه نسبت به مهار کننده‌های VEGF برای پیشگیری از کاهش شدید بینایی، درمان پایدارتری است؛ از داروهای مهارکننده ی VEGF می‌توان برای تثبیت بیماری و فراهم آوردن زمان لازم برای انجام فوتوکوآگولاسیون شبکیه استفاده کرد. علاوه بر‌این، مهارکننده‌های VEGF‌این پتانسیل را دارند که هم درمانهای استاندارد را تقویت کرده و هم نیاز به فتوکواگولاسیون اضافی را کاهش دهند. رویکرد یکنواختی برای‌ترکیب این روش‌ها وجود ندارد و برنامه درمان بستگی به ویژگی‌های فردی بیمار دارد از جمله: شدت رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو، وجود یا عدم وجود DME، وجود یا عدم وجود خونریزی زجاجیه و توانایی حضور بیمار در مطب در طی برنامه ی زمانی تعیین شده توسط پزشک.

هر دو روش ذکر شده در پیشگیری از پیشرفت رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو و از دست دادن بینایی متعاقب آن مؤثر نشان داده شده است. داده‌های حاصل از مقایسه ی داروی رانیبیزوماب با فوتوکواگولاسیون تمام شبکیه در درمان اولیه رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو در طی ۵ سال، هم ارزی نتایج از نظر حدت بینایی در هر دو روش، افزایش میزان پیشرفت ادم رتینوپاتی دیابتی در گروه تحت درمان با فوتوکواگولاسیون تمام شبکیه و افزایش دفعات نیاز به تزریق در گروه تحت درمان با رانیبیزوماب را نشان می‌دهد. درمان منظم با داروهای مهارکننده VEGF، ممکن است تغییرات پرولیفراتیو را بهبود بخشد و ضرورت فوتوکوآگولاسیون تمام شبکیه را به حداقل برساند. با این حال، قطع داروهای مهارکننده ی VEGF در رژیم تک درمانی یا عدم پایش بیمار با خطر قابل توجهی از نظر عود و یا پیشرفت رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو همراه است. اثربخشی طولانی مدت و‌ایمنی درمان با داروهای مهارکننده ی VEGF اثبات نشده است.

 

فوتوکوآگولاسیون تمام شبکیه^[58]

در فوتوکواگولاسیون لیزری، از طول موج‌هایی استفاده می‌شود که از مدیای چشم عبور کرده اما توسط رنگدانه‌های موجود در اپیتلیوم رنگدانه شبکیه که در زیر شبکیه قرار دارد، جذب نشوند.

در مطالعه رتینوپاتی دیابتی، که در آن 1758 بیمار دیابتی مبتلا به رتینوپاتی پیشرفته تحت درمان با فوتوکوآگولاسیون تمام شبکیه در یک چشم قرار گرفتند (چشم دیگر به عنوان کنترل در مطالعه مورد بررسی قرار گرفت)، در طی ۶ سال خطر تجمعی از دست دادن شدید بینایی، در چشم‌های درمان شده بیش از 50 درصد کاهش یافت. علاوه بر‌این، پسروی نئوواسکولاریزاسیون بعد از فوتوکوآگولاسیون تمام شبکیه در ۳۰ تا ۵۵ درصد چشم‌ها اتفاق افتاد و ممکن است با پیش آگهی چشمی مرتبط باشد.

پسروی رتینوپاتی پرولیفراتیو پس از فوتوکوآگولاسیون تمام شبکیه تحت تأثیر کنترل سطح قند خون قبل از درمان، در طی درمان و پس از درمان قرار می‌گیرد. در یک مطالعه مشاهده‌ای روی 76 بیمار دیابتی نوع 2 که تحت درمان با فوتوکوآگولاسیون قرار گرفتند (115 چشم تحت درمان)، 57 درصد در طی 12 هفته پاسخ موفقیت آمیزی داشتند. احتمال داشتن پاسخ رضایت بخش به فوتوکواگولاسیون تمام شبکیه در افرادی که دارای مقادیر A1C پایین‌تری بودند، بیشتر بود.

عوارض جانبی:عوارض جانبی فوتوکوآگولاسیون تمام شبکیه می‌تواند شامل درد در طول درمان، افزایش ناپایدار فشار داخل چشم، خراشیدگی قرنیه^[59]، میدریازیس^[60] به دلیل آسیب عصبی در مجرای مشیمیه^[61]، ادم ماکولا و کاهش بینایی، از دست دادن میدان بینایی، از دست دادن سازگاری چشم به تاریکی و موارد دیگر باشد. و به ندرت مواردی همچونجداشدگی یا خونریزی مشیمیه، جداشدگی اگزوداتیو شبکیه^[62]، نئوواسکولاریزاسیون زیر شبکیه، خونریزی زجاجیه ناشی از عود بافت نئوواسکولار، کدورت عدسی و انسداد عروقی گزارش شده است.

درد در طول درمان با لیزر بسیار متغیر است و تا حدی به مدت زمان سوختگی لیزر، پیگمانتاسیون فوندوس، سابقه قبلی درمان با لیزر و اضطراب بیمار بستگی دارد. به طور مشابه، میزان از دست دادن میدان بینایی با درصد شبکیه بریده شده، تعداد سوختگی‌های لیزری، محل و شدت سوختگی لیزری و میدان بینایی بیمار قبل از درمان با لیزر ارتباط دارد. برخی از اختلالات سازگاری چشم در تاریکی تقریباً در 75 درصد بیماران مشاهده می‌شود. اهمیت عملکردی از دست دادن میدان بینایی و اختلال سازگاری چشم در تاریکی، بسته به مساحت کل شبکیه تحت درمان، میزان رتینوپاتی موجود و سایر بیماریهای چشمی همراه بسیار متغیر است.

 

داروهای مهار کننده اندوتلیال عروقی

رانیبیزوماب، بواسیزوماب، افلیبرسپت از دسته داروهای مهار کننده‌ ی فاکتور رشد اندوتلیال عروقی (VEGF) هستند که در درمان رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو استفاده می شوند. استفاده اینتراویترال رانیبیزوماب و افلیبرسپت برای مورد مصرف ذکر شده توسط سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA^[63]) و آژانس داروهای اروپایی تایید شده است. بواسیزوماب نیز به صورت تایید نشده در درمان رتینوپاتی استفاده می‌شود، اما باید در بسته بندی‌های جداگانه که حاوی تقریباً 1/500 دوز سیستمیک مورد استفاده در درمان سرطان است، بسته بندی شود.

رانیبیزوماب و افلیبرسپت همچنین در درمان دژنراسیون ماکولا وابسته به سن و ادم ماکولا به دلیل انسداد ورید شبکیه و دیابت استفاده می‌شود. بواسیزوماب در درمان سرطان کولون و سرطان ریه غیر سلولهای کوچک (NSCLC^[64]) مورد استفاده قرار می‌گیرد و معمولاً به صورت تایید نشده در درمان دژنراسیون ماکولا وابسته به سن، ادم ماکولا ناشی از دیابت و انسداد وریدهای شبکیه و نئوواسکولاریزاسیون شبکیه و مشیمیه استفاده می‌شود.

 انتخاب دارو: مهار کننده‌های VEGF باعث توقف نئوواسکولاریزاسیون صفحه بینایی، شبکیه و عنبیه شده و نشت فلورسئین را کاهش می‌دهد. نتایج اولیه نشان می‌دهد که رانیبیزوماب و افلیبرسپت به‌ترتیب از نظر حدت بینایی نسبت به فوتوکواگولاسیون تمام شبکیه با ارزش و برتر هستند. هیچ داده‌ای وجود ندارد که نشان دهد یک داروی مهارکننده ی VEGF نسبت به دیگری برای کاهش نئوواسکولاریزاسیون برتر است. اگرچه بواسیزوماب کم هزینه‌ترین است، اما تهیه آن از داروخانه‌های‌ترکیبی دشوار است. انتخاب یک داروی مهار کننده ی VEGF خاص برای درمان رتینوپاتی پرولیفراتیو اغلب بر اساس در دسترس بودن، آشنایی پزشک با دارو، هزینه و ویژگی‌های بیمار (به عنوان مثال، وجود یا عدم وجود همزمان ابتلا به DME، شدت رتینوپاتی و سابقه قبلی تزریق اینتراویترال داروهای مهارکننده ی VEGF) انجام می‌شود.

عوارض جانبی:مهارکننده‌های VEGF عموماً به خوبی تحمل میشوند، عوارض جانبی‌این دارو‌ها در بالا ذکر شده است.

سایر درمان‌ها

استفاده از گلوکوکورتیکوئیدهای اینتراویترال، مانند تزریق‌تریامسینولون استوناید و‌ایمپلنت‌های فلوئوسینولون نیز باعث کاهش نئوواسکولاریزاسیون شده است. با این حال، گلوکوکورتیکوئیدهای اینتراویترال در مقایسه با تزریق اینتراویترال مهار کننده‌های VEGF با موارد زیر همراه است:

• افزایش بروز فشار داخل چشم و تشکیل کاتاراکت
• استفاده از آنها در درمان ادم ماکولا
• و در موارد نادر، با بروز اندوفتالمیت 

بنابراین با توجه به‌ توضیحات ذکر شده در بالا، تزریق اینتراویترال کورتیکواستروئیدها در درمان رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو استفاده نمی‌شود.

می‌توان از طریق شبکه تحقیقات بالینی رتینوپاتی دیابتی^[65] به آدرس https://public.jaeb.org/drcrnet به کارآزمایی‌های بالینی در حال انجام، در خصوص سایر درمان‌های دارویی برای رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو دسترسی پیدا کرد.

-6 درمان بیماری پیشرونده

ویترکتومی

در موارد زیر می‌توان از روش ویترکتومی برای بیمار استفاده کرد:

- بیمار مبتلا به رتینوپاتی پرولیفراتیو با پیشروی خونریزی زجاجیه که خود به خود پاک نشده باشد (یا مانع انجام فتوکواگولاسیون می‌شود)

  - جداشدگی کششی شبکیه^[66] و از دست دادن بینایی

سایر اندیکاسیون ویترکتومی عبارتند از:

• کشش مماسی ماکولا^[67] که منجر به از دست دادن بینایی شود.
• جداشدگی‌ترکیبی (جداشدگی کششی همراه با جداشدگی رگماتوژن شبکیه^[68]
• روبئوزیس عنبیه^[69] که مانع از انجام دادن فوتوکواگولاسیون تمام شبکیه می‌شود.
• از دست دادن بینایی به علت وجود غشای اپی رتینال^[70] یا کدورت در سطح خلفی زجاجیه
• نئوواسکولاریزاسیون پیش رونده که به فوتوکوآگولاسیون پاسخ نمی‌دهد.

در بیماران مبتلا به رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو شدید که با خونریزی زجاجیه و یا کشش در ناحیه ماکولا همراه است، به جای تاخیر در انجام ویترکتومی توصیه به انجام زودهنگام ویترکتومی می‌شود.

شکست درمان با فوتوکواگولاسیون تمام شبکیه که برای متوقف کردن پرولفیلیشن عروق جدید استفاده می‌شود، می‌تواند منجر به اختلال شدید بینایی به دلیل خونریزی زیاد زجاجیه شود. علاوه بر خونریزی ازعروق شکننده جدید، خونریزی زجاجیه می‌تواند ناشی از انقباض زجاجیه یا پرولیفریشن بافت فیبروواسکولار باشد که منجر به پارگی عروق شبکیه می‌شود. سلول‌های خونی در اثر خونریزی ناشی از جداشدگی خلفی پرده ی زجاجیه (PVD^[71]) به صورت فلوترها^[72] در پشت ژل زجاجیه باقی مانده که می‌تواند طی هفته‌ها تا ماهها جذب شود. در مقابل، خون که داخل زجاجیه تشکیل شده می‌تواند به مرور زمان سفید شود و آهسته‌تر جذب می‌شود. برداشتن مایع زجاجیه کدر شده بعد از فوتوکواگولاسیون تمام شبکیه می‌تواند بینایی را به حدی که یکپارچگی شبکیه اجازه می‌دهد، برساند.

جداشدگی‌های کششی شبکیه نیز می‌تواند در نتیجه انقباض زجاجیه و پرولیفریشن فیبروواسکولار رخ دهد. کشش شبکیه در شرایط زیر می‌تواند بینایی را کاهش دهد:

•    هنگامی که کشش شبکیه منجر به جدا شدن فووآ شود.
•  در صورت وجود کشش مماسی ماکولا
• وقتی پرولیفریشن فیبرواسکولار فووآ را کدر کند.

در موارد ذکر شده در بالا، اهداف اصلی ویترکتومی حذف کدورت محیط (مانند خونریزی زجاجیه یا کاتاراکت)، از بین بردن کشش زجاجیه و‌ایجاد برش کافی شبکیه با استفاده از اندوفوتوکوآگولاسیون^[73] مؤثر می‌باشد. عوارض بعد از عمل شامل نقایص قرنیه،‌ایجاد کاتاراکت، خونریزی، جدا شدن شبکیه، اندوفتالمیت، نئوواسکولاریزاسیون عنبیه و زاویه^[74] (محل تلاقی قرنیه با عنبیه) و پرولیفریشن فیبروواسکولار هیالوئید قدامی‌بوده است.

زمان انجام ویترکتومی مهم است. کارآزمایی‌های ویترکتومی رتینوپاتی دیابتی نشان داده است که انجام ویترکتومی در مراحل اولیه ممکن است برای کسانی که دارای پیشرفته‌ترین رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو و نئوواسکولاریزاسیون شدید هستند، مفید باشد.

از بواسیزوماب به همراه ویترکتومی برای کاهش عوارض بعد از جراحی همچون خونریزی مکرر استفاده می‌شود. در مطالعات مروری سیستماتیک و متاآنالیز کارآزمایی‌های تصادفی که ویترکتومی را با یا بدون پیش درمانی با بواسیزوماب بررسی کرده‌اند، تجویز بواسیزوماب (۱.۲۵ تا ۲.۵ میلی گرم سه تا هفت روز قبل از جراحی)، خونریزی مکرر حفره زجاجیه را در حداکثر ۳ هفته بعد از جراحی را کاهش داده است.‌اینکه‌ آیا پیش درمانی با بواسیزوماب در مقایسه با درمان تنها با ویترکتومی به طور قابل ملاحظه‌ایی بینایی را بهبود می بخشد یا خیر، مشخص نیست.

7- جمعیت‌های خاص

بارداری

خانم‌های مبتلا به دیابت که قصد بارداری دارند، باید قبل از اقدام به بارداری تحت معاینات جامع چشم پزشکی قرار گیرند و در مورد خطر‌ایجاد یا پیشرفت رتینوپاتی دیابتی مورد مشاوره قرار گیرند. خانم‌های مبتلا به دیابت که باردار می‌شوند باید ابتدا در سه ماه اول بارداری و سپس در طول بارداری و تا یکسال بعد از زایمان به طور مستمر تحت معاینه قرار گیرند (جدول ۲). خانم‌هایی که در طول بارداری به دیابت مبتلا می‌شوند (دیابت بارداری^[75]) در معرض خطر ابتلا به رتینوپاتی دیابتی قرار ندارند و لذا نیازی به انجاممعاینات و پایش‌های چشم پزشکی ندارند.

در 16 تا 85 درصد از خانم‌های مبتلا به دیابت که باردار می‌شوند، پیشرفت رتینوپاتی دیده شده است. بررسی دیابت در اوایل بارداری نشان می‌دهد که افزایش خطر پیشرفت رتینوپاتی یا افزایش شدت رتینوپاتی که از قبل وجود داشته،با کنترل ضعیف سطح قند خون مرتبط است. با وجود‌این خطرات کوتاه مدت، خطر طولانی مدت پیشرفت رتینوپاتی در دوران بارداری تغییر نمی‌کند. در کارآزمایی DCCT^[76]، با میانگین بیش از 5/6  سال پیگیری، پیشرفت رتینوپاتی در بین خانم‌هایی که باردار بودند یا بارداری نداشتند، تفاوت نداشته است.

توصیه‌های درمانی برای خانم‌های باردار تا حدود زیادی مشابه سایر بیماران مبتلا به رتینوپاتی دیابتی غیر پرولیفراتیو و پرولیفراتیو است. در صورت نیاز، لیزر درمانی و ویترکتومی را می‌توان به صورت‌ایمن در دوران بارداری انجام داد. چندین مطالعه موردی از مصرف داروهای مهارکننده ی VEGF در دوران بارداری گزارش شده است. یک مطالعه کیس سری[77](گزارش تعدادی از موارد)، چهار خانم را (در طی ۵ بارداری) که از هفته ۱ تا ۳۶ حاملگی، یک تا شش بار تحت درمان با بواسیزوماب اینتراویترال قرار گرفته بودند، گزارش کرده است؛ هیچ عارضه‌ای دردوران حاملگی گزارش نشده است و همه کودکان در آخرین پیگیری (به طور میانگین ​​14 ماه پس از آخرین تزریق) رشد طبیعی داشته‌اند. مطالعه ی کیس سری دیگری، دو بیمار را با بارداری نامشخص، درهفته‌های چهار و پنج گزارش کرده است که بواسیزوماب اینتراویترال دریافت کرده بودند و متعاقباً در 7 و 10 روز پس از تجویز بواسیزوماب ختم بارداری داشتند. بنابراین، چشم پزشکان هنگام بحث در مورد درمان با مهارکننده‌های VEGF در خانم‌هایی که در سن باروری قرار دارند، باید بارداری را در نظر بگیرند؛ و شواهد‌ایمنی محدود از‌این داروها در دوران بارداری و خطرات و مزایای بالقوه را با بیمار و تیم درمانی مورد بحث قرار دهند.

بیماران دریافت کننده داروهای آنتی پلاکت^[78] یا آنتی کواگولانت^[79]

اگرچه استفاده از داروهای آنتی پلاکت و آنتی کواگولانت ممکن است خطر خونریزی را ضمن استفاده از روش‌های جراحی افزایش دهد، اما قطع‌این داروها نیز ممکن است خطر سکته مغزی یا‌ترومبوآمبولی را افزایش دهد. به طور کلی، جراحی‌های چشمی خطر بسیار کمی برای خونریزی دارند.در بین جراحی‌های چشم، احتمالاً جراحی شبکیه بیشترین عوارض هموراژیک را دارد. افزایش و یا عدم افزایش میزان خونریزی در بیماران مصرف کننده داروی ضد‌ترومبوتیک که تحت جراحی‌های شبکیه قرار می گیرند، مشخص نیست.

 تزریقات اینتراویترال: در بیمارانی که تحت درمان اینتراویترال با داروهای مهارکننده VEGF قرار دارند، داروهای آنتی پلاکت و یا آنتی کواگولانت به طور موقت قطع نمی شوند. به نظر نمی‌رسد که داروهای آنتی پلاکت و یا آنتی کواگولانت هیچ گونه اثر نامطلوبی بر تزریق اینتراویترال داشته باشند. نتایج حاصل از دو کارآزمایی فاز۳ که در آنها تزریق اینتراویترال داروهای بواسیزوماب و رانیبیزوماب انجام گرفته است، نشان می‌دهد که در 85 بیمار که تحت درمان با وارفارین قرار گرفتند، حداقل 18 تزریق اینتراویترال بدون عوارض خونریزی دهنده انجام شده است. در همین راستا نتایج مشابهی از یک مطالعه ی کیس سری گذشته نگر (2325 تزریق در بیماران تحت درمان با وارفارین، کلوپیدوگرل یا آسپرین) مشاهده شده است.

جراحی‌های چشمی: تصمیم برای قطع مصرف وارفارین قبل ازعمل جراحی باید به صورت فردی و بر اساس مورد مصرف داروهای آنتی کواگولانت برای بیمار در نظر گرفته شود. اینکه‌آیا بیمار درگیری در یک چشم دارد و یا هر دو چشم درگیر هستند،‌آیا بیمار ریسک فاکتورهایی برای خونریزی چشمی (از جمله خونریزی قبلی در چشم درگیر) دارد؛ از دیگر مواردی است که باید در نظر گرفته شوند. داروهای آنتی پلاکت (به عنوان مثال آسپرین) اغلب می‌توانند به صورت‌ایمن در بیمارانی که تحت عمل جراحی چشم قرار می گیرند، ادامه یابند.

مطالعات گذشته نگر در مورد بروز خونریزی پس از ویترکتومی پارس پلانا^[80]در بیمارانی که از داروهای ضد‌ترومبوتیک استفاده می‌کنند، متناقض است و بنابراین توصیه‌ای در این خصوص وجود ندارد.

 

تهیه وتنظیم:

دکتر فاطمه دولت آبادی (داروساز)

 دکتر نیلوفر خوشنام راد (دستیار داروسازی بالینی)

 

منابع:

1. Claire E Fraser, David M Nathan, jean E Mulder. Diabetic retinopathy: Classification and clinical features. UpToDate, updated on May 2021, accessed on September 2021
2. Paolo S Silva, David M Nathan, jean E Mulder. Diabetic retinopathy: Pathogenesis. UpToDate, updated on May 2021, accessed on September 2021
3. Claire E Fraser, David M Nathan, jean E Mulder. Diabetic retinopathy: Prevention and treatment. UpToDate, updated on May 2021, accessed on September 2021

 

 پانوشت: