مروری بر نکات دارودرمانی بیماری رفلاکس مری به معده بر اساس گایدلاین انجمن گوارش امریکا

مروری بر نکات دارودرمانی بیماری رفلاکس مری به معده بر اساس گایدلاین انجمن گوارش امریکا

بیماری رفلاکس مری به معده از مشکلات شایع جمعیت بوده که بیشتر در افراد با سن بالای 40 سال مشاهده می‌شود. در صورتی که بیمار علائم هشدار شامل کاهش وزن قابل توجه، مشکل یا درد در بلع، آنمی، خونریزی وجود نداشته باشد، می‌توان این بیماری را با مصرف موقت دارو کنترل کرده و بر این اساس تشخیص را نیز تأیید کرد. در صورت وجود علائم هشدار نیاز به آندوسکوپی و ارزیابی تشخیصی وجود دارد. در این مقاله در مورد دارودرمانی موارد معمول این بیماری صحبت شده و نکات مرتبط با گایدلاین اخیر انجمن گوارش امریکا ارائه شده است.

مدیریت کارآمد بیماری رفلاکس مری به معده (GERD[1]) نیازمند یک رویکرد چندوجهی است که در آن تظاهرات بالینی بیمار، یافته‌های اندوسکوپی و ناهنجاری‌های فیزیولوژیکی بیماردر انتخاب مدیریت درمان مورد ارزیابی قرار می‌گیرد. تصمیم‌گیری در خصوص روند درمان ممکن است بسته به نوع و اندازه فتق هاتیال، وجود یا عدم وجود ازوفاژیت خورنده ([2]EE)، سندرم بارت در مری، شاخص توده بدنی ([3]BMI) و ناهنجاری‌های پاتولوژیک چون گاستروپارزی یا عدم انقباض/تحرک کافی عضلات گوارشی متفاوت باشد. راهکارهای درمانی این اختلال در درجه اول اصلاح سبک زندگی است. در ادامه و در صورت عدم کنترل علائم، ممکن است نیاز به شروع دارودرمانی به ویژه با داروهایی که ترشح اسید معده را مهار می‌کنند، باشد. جراحی و مداخلات اندوسکوپیک نیز جزء راهکارهای درمانی هستند که در موارد مقاوم به درمان مد نظر قرار می‌گیرند. اصلاحات سبک زندگی شامل توصیه‌هایی برای اصلاح رژیم غذایی است (محتواو زمان بندی رژیم غذایی)، وضعیت قرارگیری بدندر زمان مصرف غذا و هنگام خواب ومدیریت وزن بیمار می‌باشد. جدول شماره 1 به بررسی مصادیق این اصلاحات و سطح‌بندی شواهد علمی در خصوص هر مداخله پرداخته‌است.

1. اصلاح رژیم غذایی و سبک زندگی

توصیه‌های رایج سبک زندگی شامل موارد زیر می‌باشد:

• کاهش وزن برای افراد چاق و مبتلا به اضافه وزن
• افزایش ارتفاع قسمت فوقانی تخت‌خواب و بالا بردن سطح سر
• ترک دخانیات والکل
• پرهیز از وعده‌های غذایی آخرشب و میان وعده‌های قبل از خواب
• دراز نکشیدن و دولا نشدن حین مصرف غذا و بعد از آن
• قطع مصرف غذاهایی که به طور بالقوه علائم رفلاکس را تشدید می‌کنند مانندقهوه، شکلات، نوشابه‌های گازدار وغذاهای تند، غذاهای اسیدی مانند مرکبات و گوجه فرنگی وغذاهای بامحتوای چربی بالا. این موارد بسته به شرایط بیمار متفاوت است و در صورتی که بیمار با یکی از موارد مشکل داشته باشد همان مورد از رژیم غذایی وی حذف شده و نیازی به حذف مواردی که مشکلی با آن وجود ندارد، نخواهد بود.

داده‌های بالینی محدودی برای اثبات اثربخشی این توصیه‌ها در دست می‌باشد. این توصیه‌ها بر اساس مطالعات بالینی کوچک و کنترل‌نشده بوده‌اند. در برخی از این مطالعات، مداخله مدنظر، تنها مداخله‌ی انجام‌شده در مطالعه است که این امر تفسیر و تحلیل داده‌ها را دشوار می‌کند. با این‌حال، مطالعات متعدد، ازجمله چندین کارآزمایی بالینی تصادفی کنترل‌شده (RCT)، گزارش‌کرده‌اند که به دنبال بالا بردن سطح سر هنگام خواب، علائم شبانه GERD بهبود یافته‌اند. به نظر می‌رسد خوابیدن به پهلوی راست، علائم شبانه GERD و علائم پس از مصرف غذا را تشدید می‌کند چرا که در این حالت فشار روی اسفنکتر بالا می‌رود و شرایط را برای ایجاد رفلاکس مهیا می‌کند. در مطالعات آزمایشگاهی دیده شده که مصرف الکل، مصرف سیگار، شکلات، نعنا فلفلی و مصرف غذاهای پرچرب فشار LES[4] را کاهش می‌دهد، اما مطالعه بالینی معدودی اثر مثبت قطع این مواد غذایی بر روی علائم GERD را گزارش کرده‌اند.

مطالعات متعددی جهت بررسی اثرات موادغذایی مختلف بر روی فشار LES انجام شده‌است. به نظر می‌رسد قهوه،کافئین، مرکبات و غذاهای تند تأثیر بسیار جزئی بر روی LES می‌گذارند. این ترکیبات می‌توانند از طریق اثرات تحریکی دستگاه گوارش منجر به تشدید علائم GERD شوند.

اثرات مثبت ترک سیگار بر علائم بیماری GERD در یک مطالعه کوهورت بزرگ مشاهده شده است.در یک کارآزمایی ترک سیگار، وضعیت GERD در بیماران شرکت‌کننده از طریق یک پرسشنامه بررسی شد. بعد از پایان مطالعه، وضعیت علائم GERD در افرادی که سیگار را کنار گذاشته بودند، 44 درصد بهبود یافت. در حالیکه این عدد در گروهی که سیکار را ترک نکردند تنها 18درصد بود.

اخیراً مطالعه‌ آینده‌نگری به بررسی تأثیرقهوه، چای، نوشابه، شیر، آب وآبمیوه بر علائم رفلاکس پرداخته است. در این مطالعه، خانم‌هایی که سابقه قبلی ابتلا به GERD نداشتند مورد ارزیابی قرار گرفتند. در این مطالعه دیده شد که مصرف شش وعده قهوه،چایونوشابه (در مقایسه صفر وعده از این فرآورده‌ها) با افزایش علائم مرتبط با رفلاکس همراه بوده‌است. با این حال، مصرف شیر و آب‌میوه (حتی آب‌میوه‌هایی که ماهیت اسیدی دارند) با تحریک علائم رفلاکس همراه نبوده‌است. جایگزین کردن آب به جای 2 وعده قهوه،چای یا نوشابه به کاهش علائم GERD منجر شد. فلذا، در مدریت علائم GERD  می‌توان به بیماران توصیه نمود که به جای چای، قهوه و یا نوشابه تا جای امکان از آب استفاده کنند.

زمان مصرف غذا نیزمی‌تواند برعلائمGERDتأثیربگذارد. فاصله زمانی کوتاه (کمتر از 3 ساعت) بین زمان غذاخوردن و زمان خواب می‌تواند به تشدید علائم GERD منجر شود و نیاز به دارودرمانی داشته باشد. افزایش وزن (حتی با BMI پایه نرمال) نیز با شروع علائم بیماری رفلاکس مرتبط دانسته شده است.چاقی از طریق افزایش فشار داخل شکمی به دنبال افزایش چربی داخل شکمی و تغییرات فیزیولوژیکی ناشی از چربی احشایی خطرGERDرا افزایش می‌دهد. علاوه‌براین، چاقی عمدتاً به دلیل مصرف مکرر رژیم غذایی پرچرب و سایر غذاهایی که باعث رفلاکس می‌شوند، به وجود می‌آید.

مطالعات متعددی نقش وزن و کاهش وزن درGERDرا بررسی کرده‌اند. یک مطالعه مبتنی بر جمعیت که در نروژ انجام شده، وزن و علائم GERD بیماران شرکت‌کننده را در ابتدای مطالعه و 10 سال بعد ارزیابی کرده است. این مطالعه نشان داد که کاهش وزن با بهبود علائم GERD مرتبط بوده است. همچنین مطالعات آینده‌نگر وکوهورت نیز اثرات مثبت کاهش وزن بر علائم رفلاکس را به ثبت رسانده‌اند. یکی از این مطالعات نشان می‌دهد که خانم‌هایی که BMI خود را 5/3 واحد یا بیشتر کاهش می‌دهند، علائم مکرر GERD در آن‌ها 40 درصد کاهش پیدا می‌کند. یک مطالعه متاآنالیز نشان داده‌است که کاهش وزن در بیمارانی که اضافه وزن دارند، پرهیز از غذا خوردن قبل ازخواب و ترک دخانیات در تسکین علائمGERDموثرهستند.

جدول شماره 1 به بررسی تعدادی از مداخلات اصلاح سبک زندگی و سطح‌بندی شواهد علمی در خصوص هر کدام پرداخته‌است.

جدول1: مداخلات مبتنی بر اصلاح سبک زندگی در کنترل علائم رفلاکس

 

2. دارودرمانی

زیربنای دارودرمانی GERD داروهایی هستند که به کاهش اسید معده یا خنثی‌سازی آن کمک می‌کنند. این داروها شامل آنتی‌اسیدها، آنتاگونیست‌های رسپتور هیستامینی نوع 2 (H2RA) و مهارکننده‌های پمپ پروتون می‌باشند.

آنتی‌اسیدها صرفا برای تسکین علائم GERD و فقط در شرایطی که بیمار احساس نیاز کند، مصرف می‌شوند. شواهد علمی کافی برای مقایسه و انتخاب بین انواع مختلف آنتی‌اسید در دست نیست.

1-2) مهارکننده‌هایپمپپروتون (PPI[5])

داروهای PPIرایج‌ترین درمان دارویی رفلاکس هستند که براساس داده‌های متقن علمی، درمقایسه با H2RA[6]ها، در تسکین سوزش سردل، علائم بالاآوری[7] و ترمیم زخم‌های گوارشی موثرتر بوده‌اند. بر اساس یک مطالعه متاآنالیز، سرعت ترمیم زخم‌های گوارشی در داروهای PPI (12 درصد در هفته) نسبت به H2RA (6 درصد در هفته) بالاتر است. علاوه براین، سرعت و میزان تسکین سوزش سردل نیز در PPIها (5/11 درصد در هفته) بیشتر است. این شاخص برای داروهای H2RA 4/6 درصد در هفته گزارش شده‌است.

مطالعاتی که در مورد درمان GERD انجام می‌شود به طور معمول 8 الی 12 هفته طول می‌کشد. زیرا در این بازه زمانی تسکین علائم و ترمیم زخم‌ها به بیشترین حد خود می‌رسد. سیر ترمیم آسیب‌های دیواره مری به صورت خطی نیست. بنابراین، بیماران و پزشکان معالج نباید انتظار داشته‌اند در بازه زمانی کوتاهی بهبودی حاصل شود. درصد بهبودی کامل در بیمارانی که علائم EE دارند بیشتر از سایر مبتلایان GERD است. این شاخص در گروه اول بین 70 الی 80 درصد تخمین زده شده است و به طور معمول ر عرض 4 هفته پس از شروع دارو حاصل می‌گردد. در حالی که گروه دوم که NERD[8] نامیده می‎شوند در 50 الی 60 موارد، بهبودی کامل را تجربه می‌کنند.

مطالعات متاآنالیز حاکی این است که با وجود تفاوت اثر PPIهای مختلف در کنترل pH، داروهای این دسته از نظر تسکین علائم و ترمیم زخم‌های گوارشی تفاوت چندانی با یکدیگر ندارند.

اگرچه همه PPIها، در صورتی که با دوز استاندارد تجویز شوند، در ترمیم ضایعات EE موثر هستند اما از نظر قدرت مهار اسید معده با یکدیگر متفاوتند. لازم به ذکر است که قدرت این داروها در مهار اسید معده بر اساس میانگین 24 ساعته pH معده سنجیده می‌شود. اگر داروی امپرازول را به عنوان داروی مرجع انتخاب کنیم و قدرت آن را در مهار اسید معده را معادل 1 در نظر بگیریم، می‌توان شاخصی برای مقایسه قدرت PPIها تعریف کرد و آن راOmeprazole Equivalent  و به اختصار OEنامید.شاخص OE داروهای پنتوپرازول، لنزوپرازول، امپرازول، اس‌امپرازول و رابپرازول به ترتیب برابر. 23/0، 9/0، 1، 6/1، 92/1 است.

PPIها فقط می‌توانند به پمپ‌های پروتونی که فعال هستند متصل شوند. ازآنجا که مصرف غذا فعالیت پمپ پروتون را تحریک می‌کند، داروهای PPI زمانی که قبل از غذاتجویزمی‌شوند،pH داخل معده را به بهترین نحو کنترل می‌کنند. (30-60 دقیقه قبل از صبحانه یا  30-60 دقیقه قبل ازصبحانه و شام در صورت مصرف دو بار در روز) به دلیل کاهش اثربخشی، استفاده از این دارو در هنگام خواب توصیه نمی‌شود.

به نظر می‌رسد اثر PPIهای مختلف بر اسید معده در افراد مختلف متفاوت است. به همین دلیل، در صورت عدم پاسخ‌گویی فرد به یک PPI منطقی است که دارو فرد را با داروی دیگری از دسته PPI جایگزین کنیم. در یک مطالعه بالینی 282 بیمار که با مصرف 30 میلی‌گرم لنزوپرازول به طور کامل درمان نشده‌اند، مورد بررسی قرار گرفتند. این بیماران به دو گروه تقسیم شدند. در گروه اول دوز لنزوپرازول دو برابر شد و در گروه دوم داروی لانزوپرازول با داروی اس‌امپرازول (40 میلی‌گرم یک بار در روز) جایگزین شد. این دو استراتژی هر دو به یک اندازه موفق بودند و حدود 55 درصد بیماران هر گروه، بعد از مداخله، روزهای بیشتری را بدون علائم سوزش سردل سپری کردند. یافته‌های مقالات حاکی از این است که تفاوت‌های ژنتیکی افراد در آنزیم CYP 2C19 زمینه تفاوت پاسخ‌دهی به PPIهای مختلف را ایجاد می‌کند. در این حوزه، انجام تست‌های ژنتیکی جهت انتخاب داروی مناسب اصلاً توصیه نمی‌شود. در صورتی که نیاز باشد، ازدارویی غیروابسته به متابولیسم CYP 2C19 استفاده شود، داروی رابپرازول گزینه مناسبی خواهد بود.

در بیمارانی که از عواقب بیماری GERD مثل سندرم بارت یا EE شدید رنج می‌برند، نیاز است که درمان نگهدارنده با PPIادامه داده شود. برای بیمارانی که سندرم بارت یا عوارض EE ندارند اما با قطع PPI دچار عود مجدد علائم می‌شوند، می‌توان دارو PPI را در هنگام نیاز[9]استفاده کرد. در این بیماران، PPI با شروع علائم آغاز شده و پس از چند هفته زمانی که علائم کنترل شود، قطع می‌گردد. حدود دو سوم بیماران بدون ضایعه EE که به داروهای PPI پاسخ داده‌اند، با قطع دارو دچار عود مجدد علائم می‌شوند. تقریبا 100 درصد بیمارانی که از زخم‌های گوارشی شدید (با گرید C در اندوسکوپی[10]) رنج می‌برند، در عرض 6 ماه بعد از قطع دارو عود علائم اتفاق میفتد. این ضایعات ممکن است در عرض یک الی دو هفته مجددا برگردند. بیمارانی که زخم‌های گوارشی شدید (گرید C و D) دارند، باید به صورت طولانی مدت از داروهای PPI استفاده کنند تا از عود مجدد زخم‌ها جلوگیری شود.

در بعضی موارد، علائم بیماران مبتلا به NERD یا موارد غیرکمپلیکه GERD با مصرف PPI در هنگام نیاز یا به صورت متناوب کنترل می‌شوند. در یک کارآزمایی بالینی، 83 درصد بیمارانی که صرفا در هنگام نیاز 20 میلی‌گرم امپرازول مصرف می‌کردند، 6 ماه بعد از قطع دارو همچنان بی‌علامت بودند. این شاخص در گروه پلاسبو 56 درصد بود. در کارآزمایی بالینی دیگری، مصرف PPI به صورت مداوم با مصرف هنگام نیاز دارو مقایسه شد. تعداد روزهای بی‌علامت در بیماران این دو گروه با هم برابر و هر دو به نسب بیماران مصرف‌کننده پلاسبو روزهای بی‌علامت بیشتری داشتند. لازم به ذکر است در بیمارانی که ضایعه EE دارند، مصرف "هنگامنیاز"از روش مصرف پیوسته دارو موثرتر نیست.

2-2) آنتاگونیست‌های رسپتور هیستامینی نوع 2

گزینه‌های درمانی برای افرادی که با PPIها به طور کامل بهبود پیدا نکرده‌اند، محدود است. در بیمارانی که تحت درمان باPPI هستند و همچنان عوارض شبانه GERD را تجربه می‌کنند، می‌توان داروهای H2RA به رژیم درمانی بیمار اضافه کرد. به طور معمول توصیه می‌شود این داروها شب هنگام موقع خواب تجویز شوند. بعد از انتشار مقالاتی که نشان میداد افزودن H2RA به رژیم درمانی سبب بهبود کنترل pH شبانه معده می‌شود، این روش درمانی بسیار فراگیر شد. مطالعه جامع دیگری نشان داده‌اند که با گذشت چند ماه سطح pH معده از کنترل خارج شده و بیمار دچار تاکی‌فیلاکسی می‌شود و دیگر پاسخ درمانی نخواهد داشت. فلذا، توصیه می‌شودH2RA فقط در صورت نیاز و در شرایطی که علائم شبانه GERD تشدید شده‌است، به رژیم درمانی PPI اضافه شود و از مصرف مداوم آن پرهیز شود.

3-2) پروکینتیک‌ها

اطلاعات محدودی در مورد استفاده از عوامل پروکینتیک برای بیماران مبتلا به GERD در اختیار هست. به نظر می‌رسد داروی متوکلوپرامید می‌تواند LES را افزایش داده، حرکات دودی مری (Peristalsis) تشدید کرده و فرآیند تخلیه معده را تقویت کند. با این حال، شواهدی علمی که این اثرات را تأیید نماید، بسیار اندک است و مصرف طولانی مدت متوکلوپرامید به ویژه در صورت مصرف دوزهای بالا با عوارض جانبی همراه است. از جمله این عوارض می‌توان به خواب‌آلودگی، بی‌قراری، تحریک‌پذیری، افسردگی، واکنش‌های دیستونیک و دیسکینزی تأخیری (Tardive Dyskinesia)اشاره کرد. بنابراین،استفاده ازمتوکلوپرامید به عنوان منوتراپی درمانGERDتوصیه نمی‌شود.

پروکالوپراید، آگونیست5HT است که توسط سازمان غذا و داروی ایالات متحده (FDA) برای درمان یبوست تأییدشده است. یک مطالعه به بررسی کاربرد Off-label این دارو در بهبود تخلیه معده پرداخته و نشان داده‌است که پروکالوپراید می‌تواند در کاهش مواجهه اسید معده با مری در بیماران مبتلا به GERD نقش داشته باشد. فلذا، در آینده می‌توان از این دارو در درمان بیماران GERD که شواهدی از تخلیه ناکافی معده را نشان می‌دهند استفاده کرده و آن را در کنار PPIها تجویز نمود.

دومپریدون داروی پروکینتیکی است که به علت عدم عبور از سد خونی- مغزی عوارض عصبی کمتری دارد، اما این دارو نیز با عوارض قلبی داشته و به طور کلی در GERD توصیه نمی‌شود.

به طور کلی، تنها در صورتی از این عوامل استفاده می‌شود، که کاهش سرعت حرکات دستگاه گوارش با تست‌های تشخیصی تأیید شده باشد.

4-2) باکلوفن

این دارو آگونیست GABA است واپیزودهای شلی گذرایLES، تعداد وقایع رفلاکس وابسته به اسید و غیراسیدی پس از غذا،ریفلاکس شبانه و موارد بروز باد گلو را کاهش می‌دهد. در بیمارانی که با وجود مصرف PPI شواهدی از عدم کنترل کافی علائم GERD را نشان می‌دهند، می‌توان داروی باکلوفن را با دوز 5تا 20 میلی‌گرم 3 باردرروز تجویز نمود. مطالعات کارآزمایی بالینی کوچک نشان داده‌اند که مصرف این دارو با بهبود علائم بالینی همراه بوده‌است. کارآزمایی بالینی دیگری به مقایسه اثر مداخلات جراحی و دارودرمانی (از جمله باکلوفن) در بیماران مبتلا به GERD مقاوم به درمان پرداخته است. بعد از گذشت یک سال از شروع مداخله، باکلوفن نسبت به دارونما ارزش افزوده‌ی قابل توجهی ایجاد نکرد. لازم به ذکر است که این مطالعه از قدرت آماری کافی برای شناسایی تغییرات جزئی اما پراهمیت ناشی از تجویز باکلوفن برخوردار نبوده‌است. استفاده از این دارو به علت ریسک بروز عوارضی چون یبوست، گیجی و خواب‌آلودگی چندان توصیه شده نیست.

5-2) سوکرالفیت

سوکرالفیت یک محافظ مخاطی است که داده‌های قابل استناد محدودی از آن در دست می‌باشد. برخی از مقالات، اثربخشی سوکرالفیت به اندازه H2RA ارزیابی کرده‌اند اما هیچ مقایسه‌ای بین این دارو و PPIها صورت نگرفته است. بخش عمده سوکرالفیت جذب نمی‌شود وسمیتسیستمیک ندارد. بنابراین، در بارداری ایمن است.

جز در مواردGERD مرتبط با بارداری، استفاده از این دارو در درمان GERD توصیه نمی‌شود.

3. درمانGERDدر دوران بارداری

تقریباً دوسوم خانم‌های باردار علائم GERD و سوزش سردل را در دوران بارداری خود تجربه می‌کنند. درمانGERD در دوران بارداری باید با اصلاح سبک زندگی شروع شود. در صورتی که این مداخلات موثر واقع نشوند، آنتی‌اسیدها (حاوی آلومینیوم، کلسیم یا منیزیم)،آلژینات و سوکرالفیت به عنوان خط اول عوامل درمان شناخته می‌شوند.در بیمارانی که به این داروها پاسخ نمی‌دهند، بایدازH2RAها و PPIها برای کنترل علائم استفاده شود. در طبقه‌بندی FDA، تمام داروهای H2RA در دسته B قرار می‌گیرند. همهPPIها نیز در دسته B قرار دارند به جزامپرازول که دردستهC  قرارگرفته است. اما باید در نظر داشت این طبقه‌بندی احتمالاً به دلیل عدم وجود مطالعات بوده و نمی‌توان گفته امپرازول ایمنی کمتری نسبت به سایر داروهای این دسته داشته باشد، بنابراین هر کدام از این داروها می‌تواند مورد انتخاب قرار گیرد.

در دوران بارداری آندوسکوپی فوقانی تنها درصورت وجود اندیکاسیون قوی (مثلاً خونریزی قابل توجه گوارشی) مجاز است که انجام شود. درصورت امکان، آندوسکوپی باید به سه ماهه دوم بارداری موکول گردد. در آندوسکوپی خانم باردار کارشناسان مامایی و پزشک زنان بایدحضور داشته باشند و بر روند کار نظارت کنند.

4. عوارض مصرف طولانی مدت مصرف PPI

PPIها به طورگسترده به عنوان درمان اصلی GERD درنظرگرفته می‌شوند. شایع‌ترین عوارض مصرف این داروها عبارتند از سردرد، دردشکم، تهوع، استفراغ، اسهال، یبوست و نفخ. این عوارض به طور معمول با قطع درمان برطرف می‌شوند. در بیمارانی که این عوارض برایشان آزارنده شده، تغییر دارو به داروی دیگری از همان دسته می‌تواند کمک‌کننده باشد.

اختلالات گوناگونی به عنوان عوارض مصرف طولانی مدت PPIها مطرح شده‌اند که بسیاری از آن‌ها پشتوانه آماری محکمی نداشته و بر اساس مطالعات مشاهده‌ای عنوان شده‌اند. جدول شماره 2 به بررسی این عوارض، مستندات موجود در مورد آن‌ها و مکانیسم هر یک پرداخته‌است.

براساس نظر متخصصین گوارش، مزایای اثبات شده PPIها بیش از عوارض احتمالی آن‌ها مهم بوده و در صورتی که اندیکاسیونی برای تجویز این داروها وجود داشته باشد، ادامه درمان با این داروها بدون توجه به این عوارض صورت می‌گیرد.

در رابطه با کاهش جذب برخی از ویتامین‌ها و مواد معدنی باید موارد را در نظر داشت که در اینجا به طور خلاصه مورد بررسی قرار گرفته است:

• کاهش جذب کلسیم: از آنجایی که برخی از املاح کلسیم (کلسیم کربنات) به منظور جذب نیاز به محیط اسیدی دارند، در بیمارانی که PPI مصرف می‌کنند بهتر است از ملح‌های دیگر نظیر کلسیم سیترات استفاده شده و یا کلسیم کربنات با یک نوشیدنی اسیدی مثل آب پرتقال مصرف شود.
• کاهش جذب منیزیم: مصرف بیش از یک سال PPI ممکن است با کاهش منیزیم همراه باشد، در بیماران در خطر کاهش سطح منیزیم یا در ریسک برخی از عوارض دارویی مثل طولانی شدن فاصله QT، ارزیابی سطح منیزیم و جایگزینی آن با مکمل توصیه می‌شود.
• کاهش جذب ویتامین ب 12، مصرف طولانی مدت ویتامین ب 12 در برخی از بیماران مشاهده شده است، در این موارد نیز بررسی سطح ویتامین ب 12 و در صورت نیاز جایگزینی آن با مکمل توصیه می‌شود.

جدول 2: عوارض طولانی مدت داروهای PPI

 

منابع

1. Katz PO, Dunbar KB, Schnoll-Sussman FH, Greer KB, Yadlapati R, Spechler SJ. ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. The American journal of gastroenterology. 2022 Jan 14;117(1):27-56.
2. Proton pump inhibitors: Overview of use and adverse effects in the treatment of acid related disorders, up-to-date 2022