کاهش دوز داروها

توصیه های یک داروساز در رابطه با کاهش دوز داروها

قطع مصرف دارو با اهدافی همچون موارد زیر می تواند برای بیمار در نظر گرفته شود: کاهش بار کلی مصرف داروها، کاهش خطر سندرم های خاص سالمندان همچون خطر افتادن و اختلالات شناختی و نیز بهبود نتایج سلامت جهانی همچون بستری شدن و مرگ.

مشکلات مربوط به داروها، در جمعیت عمومی بزرگسالان و به خصوص در افراد مسن که داروهای زیادی را به صورت نامتناسب مصرف می کنند، بسیار شایع است. از جمله ی این مشکلات شامل اثرات مربوط به عوارض جانبی داروها، استفاده از داروهایی که مورد مصرف ندارند، مصرف دوز زیادی و یا ناکافی از دارو ها، استفاده از داروهایی که به طور بالقوه نامناسب هستند، می باشد. بنابراین بررسی دقیق داروها و در نظرگرفتن قطع مصرف دارو برای اکثر افرادی که به صورت مزمن از دارو ها استفاده می کنند، مناسب است.

گرچه بهتر است فرصت های مربوط به قطع مصرف داروها برای تمام افراد بزرگسال در نظر گرفته شود، اما وجود عوامل خطر خاصی می تواند مشخص کند که کدام یک از بیماران بیشتر در معرض بروز خطر و درنتیجه در اولویت بررسی دقیق دارویی و قطع مصرف دارو قرار دارند. خصوصیات بیماران و داروهایی که قطع مصرف دارو می تواند برای آنها حایز اهمیت باشد در جدول ۱ ارایه شده است.

جدول 1. خصوصیات بیماران و داروهایی که قطع مصرف آنها می تواند حائز اهمیت باشد.

خصوصیات بیماران با ریسک بالا شامل

مصرف کننده ی چندین دارویی: مصرف تعداد زیاد داروها، قوی ترین عامل خطر برای مشکلات مربوط به داروها است.

مبتلا به چند بیماری: افزایش تعداد بیماری های مزمن در فرد، با افزایش تداخلات دارویی- بیماری همراه است.

نارسایی کلیه: کاهش عملکرد کلیوی با افزایش خطر بروز عوارض جانبی داروها، بخصوص در صورت استفاده از دارو ها با دوزهای نامناسب، همراه است.

بیماران دارای چندین نسخه یا مراجعه کننده به مراکز درمانی متعدد: افرادی که تحت مراقبت چندین پزشک قرار دارند و یا از یک مرکز درمانی به مرکز دیگری انتقال پیدا کرده باشند، ممکن است به طور سهوی مصرف داروهایی راکه باید برای بیمار قطع شود، ادامه دهند.

عدم تبعیت از مصرف دارو: عدم تبعیت از مصرف دارو ها می تواند به دلایلی همچون عدم رضایت از دارو ها، سختی در مصرف دارو، بروز عوارض جانبی و یا عدم فایده مصرف دارو برای بیمار می باشد.

امید به زندگی محدود: اکثر بیمارانی که امید به زندگی کمی دارند، ترجیح می دهند تا بار دارویی خود را کاهش دهند و کمتر دارو مصرف کنند.

افراد مسن: افزایش سن، به خودی خود، یک عامل خطر مستقل برای مشکلات مربوط به دارو ها نمی باشد. با این حال، افراد مسن اغلب به دلایلی همچون افزایش احتمال مصرف چند دارویی، ابتلا به چند بیماری، مراجعه به مراکز درمانی متعدد، تغییر در فارماکوکینتیک و فارماکودینامیک و سایر فاکتور های خطر بیشتر در معرض بروز مشکلات قرار دارند.

ضعف و دمانس: در برخی موارد، عوارض جانبی داروها ممکن است منجر به پیشرفت و یا بدتر شدن این علائم شود (به عنوان مثال به علت خستگی ناشی از داروها و یا تغییرات شناختی).

داروها

ویژگی رژیم دارویی که بهتر است فورا قطع مصرف برای آنها در نظر گرفته شود در جدول ۱ ارایه شده است.

• استفاده از داروهایی که به طور بالقوه برای افراد مسن مناسب نیستند: این داروها که به طور معمول به لیست های توافقی داروها همچون معیار آبجو انجمن سالمندان امریکا[1] و معیار ابزار غربالگری برای تجویزهای دارویی در افراد سالمند[2] مرتبط می باشد. این معیار ها دارو هایی که اغلب برای افراد سالمند، مشکل ساز هستند را با در نظر گرفتن اثرات زیان آور در ارزیابی مزایا- معایب[3] برای اکثر سالمندان در مقایسه با درمان های دارویی و جایگزین های غیر دارویی مشخص می کند.

داروهای معمول استفاده شده در این لیست ها شامل آرام بخش- خواب آور هایی همچون بنزودیازپین ها و آنتاگونیستهای گیرنده ی بنزودیازپین، داروهای آنتی کولینرژیک قوی، سولفونیل اوره های طولانی اثر همچون گلیبوراید، مهار کننده های پمپ پروتون (PPIs) در مصرف مزمن و داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی (NSAIDs) در غیاب موارد مصرف قانع کننده می باشد.

• سایر دارو های پرخطر: از جمله ی این دارو ها می توان به انسولین و آسپیرین اشاره کرد (البته فقط یه این دارو ها محدود نمی شوند). گرچه درمان با انسولین غالبا ضروری است، اما بسیاری از بزرگسالان با سن بالا، مبتلا به چند بیماری، یا کاهش عملکردی درمان بسیار تهاجمی را برای کاهش قند خون دریافت می کنند که در مقایسه با رویکردهای مجاز تر فواید کمتر و مضرات بیشتری دارد. انسولین ها دلیل اصلی بروز عوارض جانبی شدید هستند، بنابراین استفاده ی غیر ضروری از این دارو ها به طور ویژه مشکل ساز است. آسپیرین می تواند برای بیماران مبتلا به بیماری های عروق کرونر یا عروق مغزی بسیار مفید باشد، با این حال خطر خونریزی جدی به طور قابل ملاحظه ایی با افزایش سن، افزایش می یابد و بنابراین در صورتی که برای پیشگیری اولیه در سنین بالاتر استفاده شود، می تواند مضرات بیشتری نسبت به فوایدش ایجاد کند.

کاهش دوز دارو

برای اکثر داروها، شواهد محدود و گایدلاین های کمی در رابطه با چگونگی قطع مصرف دارو ها وجود دارد. در صورتی که در مورد قطع ناگهانی دارو شک داشته باشیم؛ بهتر است که مقدار دارو را طی چند هفته تا چند ماه کاهش دهیم.

کاهش تدریجی دارو باعث کاهش بروز عوارض جانبی ناشی از قطع دارو (ADWE[4]) و شناسایی کمترین دوز موثر برای بیمارانی که قادر به قطع کامل دارو نیستند، می شود و با افزایش راحتی و تمایل بیمار برای قطع دارو، باعث می شود تا قطع دارو در طولانی مدت قابل تحمل باشد.

به طور تجربی، یک قانون کلی، کاهش دوز دارو به میزان 50% به صورت هر دو تا چهار هفته، همراه با پایش در هفته ی 2 تا 4 بعد از کاهش دوز دارو می باشد. راهکار دیگر کاهش دوز داروی مصرفی بر اساس تجویز دوز کمتر از فرمولاسیون های موجود از آن دارو در بازار دارویی می باشد.

در برخی موارد، راهکار دقیق تر برای کاهش دوز دارو، می تواند بر اساس ویژگی های فارماکولوژیکی دارو صورت گیرد؛ مواردی همچون: نیمه عمر دارو، اینکه آیا استفاده از دارو باعث تنظیم کاهشی یا افزایشی می شود، رسپتورهایی که برای تعادل مجدد به زمان نیاز دارند و احتمال بروز یک عارضه ی جانبی ناشی از قطع دارو.

پیشگیری از بروز عوارض جانبی مربوط به قطع دارو

بروز عوارض جانبی ناشی از قطع دارو پیامد منفی است که از نظر بالینی قابل توجه بوده و ناشی از قطع دارو می باشد. ADWE می تواند شامل مواردی همچون علائم ناخواسته، بازگشت به شرایط بیماری که دارو برای درمان آن استفاده شده است، یا بروز واکنش قطع دارو به صورت فیزیولوژیکی (به عنوان مثال، پدیده بازگشت[5]) شود. واکنش های جانبی ناشی از قطع دارو ADWR[6] در زیر مجموعه ی گسترده ی ADWE شناخته می شود که معمولا در نتیجه ی قطع سریع و ناگهانی دارو صورت می گیرد.

تعدادی از دسته های دارویی با ADWE همراه است که بتا بلاکرها، کورتیکواستروئیدها و بنزودیازپین ها از جمله ی آنها می باشند. در جدول 2 لیستی از دسته های دارویی مرتبط با ADWE به همراه علائم مرتبط با آنها ارائه شده است.

جدول 2. داروهایی که در نتیجه ی قطع ناگهانی دارو می تواند باعث بروز ADWE شود.

در بیشتر موارد ( و نه در همه ی موارد)، کاهش تدریجی دوز دارو، می تواند از بروز ADWE پیشگیری کند. هنگام کاهش دوز در مورد داروهایی که می توانند با ADWE همراه باشند، پایش دقیق تر بیمار بسیار مهم است. در این راستا باید به بیمار در خصوص بروز علائمی کشه در نتیجه کاهش دوز دارو ممکن است اتفاق بیافتد، بخصوص در هفته ی اول کاهش دوز دارو، آگاهی داد.

کاهش دوز مصرفی برخی داروهای خاص

در ادامه به بررسی اطلاعات مربوط به کاهش دوز مصرفی برخی از دسته های دارویی که به طور معمول تجویز می شود، می پردازیم:

بنزودیازپین ها و آنتاگونیستهای رسپتور بنزودیازپین

با توجه به اینکه وابستگی روانی و فیزیکی می تواند با این دارو ها اتفاق بیافتد، بیمار می بایست به طور دقیق پایش شود، جایگزین های غیر دارویی و دارویی برای وی ارایه شود.

• لازم است تا کاهش دوز به صورت خیلی آهسته، با هدف تقریبا کاهش 25 درصدی دوز دارو هر دو هفته و در صورت امکان کاهش 12.5 درصدی در دوز، در مراحل انتهایی کاهش دوز و یا در روز های قطع دارو، صورت گیرد.
• در صورتی که با توجه به اشکال دوز دارو، نتوانیم با روند کاهش تدریجی، دوز دارو را کاهش دهیم، در ابتدا باید کاهش 50 درصدی در دوز دارو را در نظر بگیریم و سپس در انتهای دوره ی کاهش دوز، روز های بدون مصرف دارو، در نظر گرفته شود.
• یک برنامه ی مفید کاهش دوز و موارد آموزش به بیمار در کار آزمایی هایی به نام EMPOWER و D-PRESCRIBE موجود است.

علائم مربوط به قطع مصرف دارو (از جمله: بی خوابی، اضطراب، تحریک پذیری، علائم گوارشی) اغلب اتفاق می افتد، بخصوص هنگامی که اولین کاهش دوز به صورت کاهش تقریبا 25 درصدی در دوز اصلی صورت می گیرد.

• در صورت بروز چنین علائمی، باید به بیماران این اطمینان را داد که این علائم معمولا خفیف بوده و طی چند روز تا چند هفته برطرف می شود.
• در روند کاهش دوز، دوز فعلی برای یک تا دو هفته برای بیمار تجویز شده و بعد از آن روند کاهشی در دوز مصرفی از سر گرفته می شود.

برای بیمارانی که قبلا در کاهش دوز دارو شکست خوردند، با یافتن دلایل شکست (به عنوان مثال، کاهش بیش از حد سریع)، و حذف آن عوامل، می توان احتمال موفقیت را بیشتر نمود. با انجام مداخلات و حمایت های مناسب، حداکثر 60 تا 80 درصد مصرف کنندگان داروهای بنزودیازپین ها توانسته اند مصرف این دارو ها را قطع نمایند.

مهار کننده های پمپ پروتون

آستانه کاهش دوز در این دسته ی دارویی پایین است. چون آنها به طور معمول بیش از حد مورد استفاده قرار می گیرند و اغلب مصرف آنها به جز در مواردی خاص، به طور نامحدود ادامه پیدا می کند. آسیب های درمان با این دسته ی دارویی شامل افزایش خطر کلستریدیوم دیفیسیل، شکستگی مفصل ران و اختلال در جذب ویتامین B12  می باشد.

قبل از کاهش دوز دارو برای بیمار باید مطمئن شویم که بیمار دلایل قانع کننده ایی برای ادامه ی مصرف دارو ندارد. از جمله ی این دلایل می توان موارد زیر را نام برد:

1. مری بارت[8]
2. مصرف مزمن ضد التهاب های غیر استروئیدی (NSAID) با خطر خونریزی
3. ازوفاژیت شدید
4. سابقه ی خونریزی زخم های دستگاه گوارش فوقانی
5. و در برخی موارد افراد مسن همراه با مصرف مزمن داروهای ضد انعقاد یا کورتیکو استروئیدها

گرچه شواهد محدودی در زمینه ی استراتژی های بهینه برای کاهش دوز این دسته دارویی وجود دارد؛ اما کاهش تدریجی دوز احتمالا نسبت به قطع ناگهانی آن که می تواند با خطر هایپراسیدمی برگشتی همراه باشد، موثر تر است. یک راهکار منطقی برای کاهش دوز به شرح زیر می باشد:

•  دارو را برای مدت 2 تا 4 هفته به صورت نصف دوز مصرف کرده و سپس دارو را قطع نمایید. برای بیمارانی که در حال مصرف کمترین دوز دارو هستند، مصرف دارو به صورت یک روز در میان می تواند کمک کننده باشد.
• عود علائم بیماری (از جمله: سوزش سر دل، سوء هاضمه، بازگشت محتویات معده به مری و در مورد افرادی که قادر به تکلم نیستند: بی اشتهایی یا تحریک پذیری) در هفته ی 4 و12 مورد پایش قرار بگیرد.
• کنترل علائمی که به صورت گه گاه بروز می کند، می تواند بر اساس تقاضا و نیاز بیمار[9] با داروهای ضد رفلاکس (آنتی اسیدها، آنتاگونیست های رسپتور H2 و یا مهار کننده های پمپ پروتون) و یا با مصرف روزانه ی آنتاگونیست های رسپتور H2 درمان شود.

درمان با مهار کننده های پمپ پروتون بر اساس نیاز بیمار، به عنوان روشی برای به حداقل رساندن مجموع داروی مصرفی توصیه شده است و با رضایت بالای بیماران همراه بوده است؛ اگرچه مکانیسم عملکرد دارو، برای مصرف نامنظم، مناسب نیست. همچنین آنتاگونیست های رسپتور H2، می تواند جایگزین مهار کننده های پمپ پروتون شوند،گرچه در مقایسه با مصرف دوز های پایین مهار کننده های پمپ پروتون با خطر بیشتری برای عود علائم همراه است.

• در صورت پایدار بودن علائم و اختلال در فعالیتهای طبیعی، آزمایش هلیکو باکتر پیلوری و شروع مجدد مصرف مهار کننده های پمپ پروتون با کمترین دوز موثر، برای بیمار در نظر گرفته می شود.

آنتی سایکوتیک ها برای درمان علائم رفتاری و روانی در بیماران مبتلا به دمانس یا برای بی خوابی

از آنجایی که داروهای آنتی سایکوتیک خطر مرگ و میر در افراد مسن مبتلا به دمانس را افزایش می دهند، کار آزمایی های بالینی، قطع مصرف دارو ها را در بیمارانی که علایم روانی و رفتاری پایدار و تثبیت شده دارند یا افرادی که با مصرف داروهای آنتی سایکوتیک بهبود نیافتند (در حالی که تشخیص داده می شود که این علائم اغلب ثبات ندارند و یا بدون مداخله در طول زمان تغییر می کنند)، در نظر گرفته است.

قطع مصرف داروهای آنتی سایکوتیک در افراد مبتلا به دمانس ممکن است اثر قابل ملاحظه ایی بر روی علایم روانی و رفتاری نداشته باشد.

گرچه شواهد بالینی کمی در حمایت از یک برنامه خاص برای کاهش تدریجی وجود دارد، اما یک استراتژی توصیه شده به شرح زیر می باشد:

• دوز دارو را هر یک تا دو هفته به 25 درصد و سپس 50 درصد و بعد از آن به 75 درصد کاهش دهید و سپس دارو را قطع نمایید.
• در هر مرحله بیمار را از نظر بروز عوارض مربوط به قطع دارو همچون بدتر شدن سایکوز، پرخاشگری یا توهم تحت پایش های مستمر قرار دهید.
• راهکارهای رفتاری و محیطی برای کنترل علائم، به عنوان تکیه گاه اصلی درمان، می بایست در تمام مدت ادامه یابد.
• بازگشت علائم می تواند با استفاده از جایگزین های غیر دارویی و یا شروع مجدد درمان دارویی با حداقل دوز موثر کنترل شود و همزمان پایش مستمر بیمار و در نظر گرفتن کاهش مجدد دوز دارو برای وی صورت گیرد.

در موارد درمان بی خوابی با دوز کم داروهای آنتی سایکوتیک، ممکن است نیاز به کاهش تدریجی دوز لازم نباشد، و بهتر است به طور ایده آل، علائم پایدار با راهکارهای رفتاری کنترل شود. قبل از در نظر گرفتن کاهش دوز برای سایر موارد مصرف این دسته دارویی، از جمله اسکیزوفرنی یا درمان کمکی در افسردگی های شدید بهتر است با متخصص مشورت شود.

داروهای کاهش دهنده ی کلوگز

کاهش دوز این دسته ی دارویی می تواند در بیمارانی که احتمال بروز خطر با مصرف این داروها برای آنها بیشتر از منافع آنهاست، در نظر گرفته شود؛ از جمله بیماران مبتلا به چندین بیماری مزمن، نارسایی کلیوی، دمانس، افراد با امید به زندگی کم، افراد با سابقه ی افت قند خون، اختلال در توانایی حواس یا پاسخ به افت قند خون (به عنوان مثال در افرادی که همزمان از بتابلاکرها استفاده می کنند و یا دچار اختلال شناختی هستند)، یا مصرف کنندگان داروهایی که احتمال افت قند خون ناگهانی با آنها زیاد است (همچون انسولین، سولفونیل اوره ها)

در این راستا، ارتباط موثر با بیمار بسیار مهم است، زیرا که برای دهه ها به بیماران در خصوص اهمیت کنترل سختگیرانه توضیح داده شده و حالا پذیرش این موضوع که همان کنترل های سختگیرانه می تواند به جای مفید بودن، مضر باشد، برای آنها دشوار است. همچنین مهم است که بیمار با متخصصین غدد در ارتباط باشد.

هنگام کاهش دوز دارو، در بیمارانی که از چندین داروی کاهش قند خون استفاده می کند، معمولا ترجیح داده می شود که در ابتدا روی کاهش دوز یا قطع دارویی تمرکز شود که بیشترین خطر بروز افت قند خون را دارد (از جمله انسولین، سولفوریل اوره ها).

در حالی که شواهد کمی در حمایت از راهکارهای خاص برای کاهش مصرف دارو وجود دارد، اما راهکارهای منطقی شامل موارد زیر می باشد:

• کاهش تدریجی دوز هر یک تا چهار هفته،
• روی آوردن به یک داروی ایمن تر
• یا در صورت عدم پیش بینی افت قند خون شدید؛ قطع ناگهانی دارو.

برای بیمارانی که از رژیم های ترکیبی به رژیم های ساده ی انسولین روی می آورند، گایدلاین های انجمن دیابت آمریکا [10] یک الگوریتم (الگوریتم 1) پیشنهاد می کند.

بعد از ایجاد تغییر، به بیمار آموزش دهید که روزانه به مدت یک تا دو هفته از نظر بروز علایم افت قند خون شدید، خود را پایش نماید، که می تواند با ارزیابی علایمی همچون خستگی، تشنگی یا دفع ادرار بیش از حد صورت گیرد و معمولا اندازه گیری منظم قند خون از سر انگشتان برای بیمارانی که تاکنون چنین اندازه گیری هایی انجام ندادند، ضرورت ندارد. تغییر در سطح هموگلوبین A₁C ممکن است برای چندین ماه اتفاق نیافتد. شواهدی محدود حاکی از آن است که غالبا کاهش مصرف دارو کنترل قند خون را بدتر نمی کند.

الگوریتم 1 .ساده سازی رژیم درمانی انسولین

نکات تکمیلی الگوریتم