کمبود ویتامین د 3

 

فرم­ های ویتامین D

کوله کلسیفرول ( vitamin D_{3 )}

کوله کلسیفرول از تبدیل 7-dehydrocholesterol در کراتینوسیت­های اپیدرم در اثر نور خورشید به وجود می­آید. این فرم از ویتامین D همچنین در فرآورده­های حیوانی و برخی مکمل­ها نیز وجود دارد.

ارگوکلسیفرول (vitamin D₂)

ارگوکلسیفرول ویتامین D موجود در فرآورده­های گیاهی و برخی مکمل­ها می­باشد. این فرم ویتامین D تولیدی در گیاهان است.

میزان طبیعی ویتامین D

مطالعات نشان داده­اند که بیشترین میزان کاهش ریسک شکستگی در زمانی است که غلظت 25 OHD مابین 28 تا ng/ml 40 باشد. این درحالیست که برخی مطالعات نشان دهنده افزایش ریسک شکستگی در غلظت­های بالای   ng/ml 50 می­باشند. همچنین احتمال ابتلا به برخی سرطان­ها مانند پانکراس و پروستات در غلظت­های بالای این ویتامین افزایش می­یابد. غلظت اپتیمم 25 OHD مابین 20 تا 40 تخمین زده می­شود. Recommended Dietary Allowance(RDA) در مورد ویتامین D برای افراد 1 تا 70 سال 600 واحد و برای افراد بالای 70 سال 800 واحد روزانه می­ باشد.

 

چه افرادی مستعد کمبود ویتامین D هستند؟

1. افراد با رنگ پوست تیره
2. افرادی که در معرض نور آفتاب نیستند.
3. افرادی که دچار استئوپورز هستند
4. افرادی که از داروهایی استفاده می­کنند که باعث کمبود ویتامین D می­شود.
5. افرادی که در بیمارستان بستری هستند.
6. خانم­های باردار
7. افرادی که دچار سوء جذب هستند

در کلیه افرادی که مستعد کمبود ویتامین D هستند باید سطح سرمی25 OHD اندازه گیری شود و با توجه به مقدار آن تحت درمان قرار گیرند.

مطالعات نشان داده­اند که ویتامین D₃ یا کوله کلسیفرول اثر بخشی بیشتری برای افزایش غلظت 25 OHD نسبت به ویتامین D₂ یا ارگوکلسیفرول دارد.

در صورتی که دوز تجمعی ویتامین D را بالا ببریم می­توانیم فواصل مصرف را تا 1 ماه افزایش دهیم. در مطالعه­ای که برروی افراد مسن که دچار شکستگی لگن شده­اند انجام شد اثر بخشی 1500 واحد ویتامینD روزانه، 10500 ویتامین D هفتگی و 45000 ماهیانه یکسان بوده. اما تجویز 500000 واحد سالیانه ریسک شکستگی و سقوط را افزایش داده. درمان کمبود ویتامین D بدین صورت است که در افرادی که غلظت 25 OHD در آنها کمتر از  ng/ml 20 است باید به صورت هفتگی 50000 واحد ویتامین D به مدت 6 تا 8 هفته دریافت کنند و بعد از این مدت می­توانند روزانه 600 تا 800 واحد ویتامین D روزانه مصرف کنند. مانیتور افراد بدین صورت است که 3 الی 4 ماه پس از شروع درمان غلظت 25 OHD اندازه گیری می­شود و در صورتی که کمتر از میزان اپتیمم باشد یک دوره 6 تا 8 هفته­ای دیگر بیمار باید با 50000 واحد ویتامین D درمان شود و پس از یک ماه از اتمام دوره دوباره باید غلظت 25 OHD اندازه گیری شود.

در افرادیکه جزء افراد با ریسک بالا هستند ولی غلظت 25 OHD در آنها محدود  و بین 20 تا 30ng/ml هستند باید روزانه 600 تا 800 واحد ویتامین D دریافت کنند. میزان افزایش مقادیر25 OHD در اثر درمان با ویتامین D به عواملی بستگی دارد. این عوامل شامل: میزان اولیه 25 OHD، توانایی جذب ویتامین D ، توانایی کبد در تبدیل آن به فرم فعال و یکسری فاکتورهای ژنتیکی می­ باشد.

 

متابولیت­های ویتامین D

(25-hydroxyvitamin D) Calcidiol: این متابولیت­ برای افرادی مناسب است که مشکل کبدی دارند زیرا نیازمند فعال سازی در کبد نمی­باشد.

(1,25 –hydroxyvitamin D) Calcitriol: این متابولیت فعال است و برای کلیه افرادی که مشکل کبدی و یا کلیوی دارند قابل استفاده می­باشد. همچنین افرادی که دچار بیماری type 1 vitamin D-dependent Rickets (بعلت موتاسیون در ژن 1- هیدروکسیلاز) هستند می توانند ازاین فرم استفاده کنند.

DihydrotachysteroL (DHT)

این متابولیت مانند کلسی تریول می­باشد با این تفاوت که نیازمند 25 هیدروکسیلاسیون در کبد می­باشد. قطره A-T-10 متشکل از همین متابولیت است.

کلیه افراد از سنین 19 تا 70 سال باید روزانه 1000 میلی­گرم کلسیم و خانم­های بالای 51 سال و کلیه افراد بالای 71 سال باید روزانه 1200 میلی­گرم کلسیم دریافت کنند.

ویتامین D علاوه بر اثرات مفید بر روی استخوان­ها دارای اثرات مثبت دیگری نیز می­باشد. از جمله بهبود عملکرد عضلانی در حفظ تعادل و کاهش ریسک افتادن و سقوط، اثرات مفید بر روی سیستم ایمنی، قلبی ـ عروقی و اثرات مفید در بیماری دیابت، مالتیپل اسکلروزیس، بیماری­های التهابی روده،کاهش ریسک سرطان سینه، پروستات و کولون.

از جمله عوارضی که در اثر مصرف بیش از حد ویتامین D مشاهده می­شود می­توان به هایپرکلسمی و هایپرکلسی اوری اشاره کرد.

 

کمبود ویتامین D در کودکان

کمبود ویتامین D در کودکان در ارتباط با ریسک ابتلا به فشار خون، افزایش قند خون، سندرم متابولیک، آسم و عفونت­های تنفسی فوقانی می­باشد.

تعاریف

20 ng/mL  25 OHD: vitamin D sufficiency

15 ng/mL <25 OHD< 20 mg/ml: vitamin D insufficiency

15ng/mL  25 OHD: vitamin D deficiency

 

مواجهه با نور خورشید باعث سنتز ویتامین D می­گردد. در افرادی که رنگ پوست تیره دارند از آنجا که ملانین موجود در پوست خود به عنوان یک بلوک کننده نور خورشید عمل می­­کنند، میزان دریافتی نور خورشید در این افراد کمتر و متناسب با آن سنتز ویتامین D هم کاهش می­یابد. تحقیقات نشان داده­اند که در صورتی که در فصول بهار، تابستان و پاییز فرد با رنگ پوست روشن روزانه به مدت 10 تا 15 دقیقه در زیر نور آفتاب (در ساعات مابین 10 صبح تا 3 بعد از ظهر) قرار بگیرد ویتامین D مورد نیازش رفع خواهد شد. ولی مزایای این کار باید با توجه به معایبش از جمله ضررهایی که آفتاب برای پوست دارد مانند افزایش  ریسک سرطان­های پوستی، سنجیده شود.

به علت عوارض، مواجهه مستقیم با نور خورشید در کودکان کمتر از 6 ماه ممنوع است. کرم­های ضد آفتاب نیز به نوبه خود می­توانند باعث بلوک کردن نور خورشید برای سنتز ویتامین D گردند برای مثال کرم ضد آفتاب با SPF 30 باعث کاهش 95% در مقادیر ویتامین D تولیدی در پوست می­گردد.

مطالعات نشان دهنده کمتر بودن مقادیر سرمی 25 OHD در افراد چاق نسبت به افراد عادی می­باشند که دلیل احتمالی آن تجمع این ویتامین در بافت­های چربی و دور از دسترس بودن آن است. البته هنوز اهمیت بالینی این کاهش به درستی مشخص نمی­باشد.

 از جمله علل کمبود ویتامین D در نوزادان، کمبود ویتامین D مادر در دوران بارداری می­باشد. زیرا ویتامین D جنین از طریق جفت و مادر تأمین می­شود.

نوزدان نارس بیشتر از سایر نوزادان در معرض ریسک ابتلا به کمبود ویتامین D هستند زیرا 3 ماهه آخر بارداری زمانی است که استخوان­های جنین کلسیفیه می­شود و بیشترین میزان انتقال ویتامین D از مادر به جنین در این زمان رخ می­دهد.

در نوزادان و یا کودکانی که بخاطر مشکلات گوارشی دچار سوء جذب هستند نیز کمبود ویتامین D شایع است.

بیماری­ هایی از قبیل بیماری­های التهابی روده، نارسایی غدد اگزوکرین پانکراس، کلستاز، می­توانند باعث سوء جذب گردند. نارسایی کبد و کلیه هم باعث عدم فعال سازی ویتامین D می­شود.

درمان­هایی از قبیل داروهای ضد تشنج و برخی داروهای ضد رتروویرال که باعث افزایش کاتابولیسم ویتامین D می­شود می­توانند علت ایجاد کمبود ویتامین D باشند.

گلوکوکورتیکوئیدها باعث کاهش جذب کلسیم وابسته به ویتامین D در روده می­شود. کتوکونازول و برخی دیگر از داروهای ضد قارچ باعث مهار 1- آلفا هیدروکسیلاسیون و عدم فعال سازی ویتامین D می­گردند.

کلیه نوزادان از چند روز بدو تولد باید روزانه 400 واحد ویتامین D به صورت مکمل دریافت کنند. درکودکان 1 تا 18 سال این مقدار به 600 واحد روزانه افزایش پیدا می­کند.

برخی از انواع شیرخشک (infant formula) حاوی 400 واحد ویتامین D در یک لیتر از شیر می­باشد. در نوزادانی که از این شیرها تغذیه می­کنند در صورتیکه روزانه یک لیتر از این شیر را مصرف کنند دیگر نیازی به مکمل ویتامین D نخواهند داشت. ولی در صوتیکه مقادیر کمتر مصرف کنند یا آنرا  در کنار شیر مادر مصرف کنند نیازمند مکمل خواهند بود. میزان ویتامین D مورد نیاز برای خانم­های باردار همان 600 واحد روزانه همانند افراد عادی است.

 

در چه کودکانی باید غربالگری کمبود ویتامین D انجام گردد؟

1. کودکانی که اختلالات رشد دارند.
2. کودکانی که رنگ پوست تیره دارند و یا در مناطقی زندگی می­کنند که مواجهه با آفتاب ندارند
3. کودکانی که داروهای ضد تشنج یا گلوکوکورتیکوئیدها را مصرف می­کنند.
4. کودکانی که دچار سوء جذب هستند.
5. کودکانی که مقادیر بالای آلکالین فسفاتاز (ALP) دارند.

درمان نوزادان و کودکانی که دچار کمبود ویتامین D هستند (غلظت 25 OHD < ng/mL 20) بدین صورت خواهد بود:

نوزادان کمتر از یک ماه: 1000 واحد ویتامین D روزانه برای 6 ماه و سپس 400 واحد روزانه

اطفال بین 1 تا 12 ماه: روزانه 1000 تا 2000 واحد ویتامین D برای 6 هفته سپس 400 واحد روزانه

کودکان بالای 12 ماه: 2000 واحد روزانه ویتامین D برای 6 هفته و سپس 600 تا 1000 واحد روزانه

در افرادی که در اثر کمبود ویتامین D دچار هایپرپاراتیروئیدیسیم و افزایش PTH شده­اند، در هنگام درمان کمبود ویتامین D ممکن است دچار هایپوکلسمی ناشی از Hungry bone syndrome شوند. زیرا دراین حالت به علت بالا بودن مقادیر PTH استخوان دچار پوکی شده و هنگامی که با درمان ویتامین D مقادیر PTH کاهش پیدا می­کند، استخوان سعی در برداشت سریع کلسیم از خون می­کندکه این امر می­تواند منجر به هایپوکلسمی گردد. پس این افراد مادامی که دوز درمانی ویتامین D دریافت می­کنند باید همزمان 75 mg/kg/day کلسیم المنتال دریافت کنند.

 

مقاومت به ویتامین,D Vitamin D Resistancy

مقاومت به ویتامین D دراثر یکی از  مکانیسم های زیر می­تواند ایجاد گردد.

1. عدم جذب ویتامین Dدر اثر سوء جذب
2. نقص در فوتو ایزومریزاسیون ویتامین D
3. نقص در 25 هیدروکسیلاسیون کبدی
4. نقص در تولید 1.25 –hydroxyvitamin D
5. عدم حساسیت اندام­ها به ویتامین D

 

منابع: Uptodate / Applied Therapeutics

دکتر مهرنوش دیانت خواه (دستیار داروسازی بالینی)