کیس های آموزشی مرکز اطلاعات داروئی 13 آبان، شهریور ماه 1400

بیمار اول

شرح مشکل بیمار: بیمار خانم 42 ساله مبتلا به هایپرتری‌گلیسریدمی و کبد چرب هستند که در آزمایش تری‌گلیسیرید برابر با 2500 داشته‌اند. برای بیمار علاوه بر جمفیبروزیل، داروی نیکوتینیک اسید تجویز شده است، که بیمار قادر به پیدا کردن این دارو نبوده است و لذا به دنبال جایگزینی برای قرص نیکوتینیک اسید هستند. داروهای مصرفی بیمار به شرح زیر است:

1.    Cap    Gemfibrozil 450 mg    BD
2.    Tab     Nicotinic acid 1g        QD

پاسخ: به دلیل تری‌گلیسیرید بالای 850 که به عنوان هایپرتری‌گلیسیریدمی شدید طبقه بندی می شود، نیاز به بهینه کردن درمان در این بیمار است. باید در نظر داشت داروهای موثر در هایپرتریگلیسیریدمی در تری‌گلیسیرید کمتر از 1000 موثر هستند، چرا که در سنتز و ترشح تری‌گلیسیرید از کبد نقش دارند. بنابراین در این افراد مهم‌ترین نکته رعایت رژیم غذایی به گونه‌ای است که کمتر از 5 درصد کل کالری دریافتی چربی باشد.
نام دیگر نیکوتینیک اسید نیاسین است که به شکل مکمل در داروخانه‌ها وجود دارد.
بیمار اضافه وزن نداشتند. اما ورزش و اصلاح سبک زندگی به وی توصیه می‌شود.
پزشکی که بیمار به آن مراجعه کرده بودند فوق تخصص گوارش بوده‌اند که بهتر است با فوق تخصص غدد نیز مشورت شود. (ممکن است بیمار از درمان با استاتین و در کنار آن فنوفیبرات (به دلیل ریسک پایین‌تر میوپاتی ناشی از تداخل استاتین با فنوفیبرات نسبت به جمفیبروزیل) و یا افزایش دوز جمفیبروزیل تا 600 میلی‌گرم دو بار در روز سود ببرند.)

توصیه نهایی به بیمار:
 -  رعایت رژیم غذایی با مقدار چربی کمتر از 5 درصد کل کالری روزانه، و مشاوره با متخصص تغذیه و رژیم درمانی.
  - پس از کاهش تری‌گلیسیرید به زیر 1000، اثرات داروها بهتر نشان داده خواهد شد.
 - می‌توانند نیاسین را از داروخانه‌ها تهیه کنند.
 - مشاوره با فوق تخصص غدد و متابولیسم
    با بهبود رژیم غذایی و اصلاح سطح تری‌گلیسیرید خون، کبد چرب نیز اصلاح خواهد شد.
    مهمترین عارضه ناشی از هایپرترگلیسیردمی شدید پانکراتیت حاد است، علائمی مثل درد شکمی و تهوع و استفراغ ممکن است به علت پانکراتیت باشد و باید پیگیری شود.
منابع:up to date،ECS/EAS 2019 guideline

                                                                                                                                                                     دکتر نیلوفر خوشنام راد

بیمار دوم

شرح مشکل بیمار: بیمار خانم 36 ساله مبتلا به آرتریت روماتوئید می باشند که متوترکسات 2.5 میلی گرم هفته ای 3 عدد در روزهای جمعه و پردنیزولون 5 میلی گرم روزانه 1 عدد پس از صبحانه استفاده می کنند. هم چنین به دلیل هایپوتیروئیدی هر روز صبح ناشتا 1 قرص لووتیروکسین 100 میکروگرم دریافت می کند. به دلیل ابتلا به زونا برای ایشان قرص آسیکلوویر 400 میلی گرم هر 8 ساعت تجویز شده است. بیمار به دلیل خارش دوز دارو را کم کرده است و هر 12 ساعت 1 قرص استفاده می کردند. در حال حاضر با شکایت از افزایش ضایعات پوستی با مرکز تماس گرفته اند.

پاسخ: بیمارانی که داروهای سرکوب کننده ی سیستم ایمنی استفاده می کنند مستعد بروز عفونت از جمله هرپس زوستر هستند. دوز داروی آسیکلویر برای درمان بیماری 800 میلی گرم 5 بار در روز است. در نتیجه دوز مورد استفاده توسط بیمار از دوز درمانی صحیح کمتر بوده است. برای خارش می توانند از آنتی هیستامین مانند لوراتادین یا سیتریزین استفاده کنند. به دلیل دریافت آسیکلوویر مقدار کافی مایعات در روز استفاده شود.

توصیه نهایی به بیمار: برای دریافت دوز صحیح با پزشک مشورت کنند و برای خارش از آنتی هیستامین استفاده کنند.

منابع: Uptodate
                                                                                                                                                                            دکتر آناهید نوریان

                                                                                              بیمار سوم

شرح مشکل بیمار: بیمار خانمی57 ساله است که حدود 1 ماه پیش در کشوری خارجی داروی سینوفارم را تزریق کرده است و قرار است یک ماه آینده دو دوز سینوفارم را نیز دریافت کند. سوال بیمار این است که آیا نیاز است که دو دوز واکسن را در ایران دریافت کند. با توجه به اینکه بیش از یک ماه بین دوز اول و دوم واکسن فاصله افتاده است، آیا می تواند دو دوز از واکسن را در ایران دریافت نماید؟

پاسخ: به بیمار توضیح داده شد که احتمال کاهش ایمنی ناشی از واکسن با این دو دوز وجود دارد. در مطالعه ای که در کشور امارات برای دریافت دوز سوم سینوفارم انجام شده بود. توضیح کلی به این صورت بود که 3 هفته پس از دریافت دوز دوم تیتر آنتی بادی اندازه گیری می شد و در صورت کم بودن آن دوز سوم نیز تزریق می شد.
توصیه نهایی به بیمار: 3 هفته پس از دریافت دوز دوم تیتر آنتی بادی اندازه گیری شود و در صورت کم بودن آن دوز سوم نیز تزریق شود.

 
                                                                                                                                                                               دکتر پوریا صریحی

                                                                                            بیمار چهارم

شرح مشکل بیمار: بیمار خانم 53 ساله و مبتلا به GERD و لیکن پلان است و در حال مصرف داروهای زیر می باشد:
•    هیدروکسی کلروکین mg 200    1 عدد در روز
•    پنتوپرازول mg20        1 عدد در روز
•    قرص کلونازپام 2mg         نصف قرص شب ها
•    مولتی ویتامین            1 عدد در روز
•    سیتالوپرام 20mg                  1عدد صبح و نصف شب
بیمار برای اشتغال به کار تست اعتیاد انجام داده و تست ماریجوانا مثبت شده است، در حالی که بیمار ماریجوانا استفاده نکرده است. ممکن است از داروهای مصرفی باشد؟

پاسخ: از بین داروهای مصرفی ریبوفلاوین (ویتامین ب2) داخل مولتی ویتامین و پنتوپرازول می توانند با تست اعتیاد تداخل داشته باشند و THC را مثبت کاذب نشان دهند.

توصیه نهایی به بیمار: توصیه شد تا مولتی ویتامین و پنتوپرازول را به مدت 1 هفته استفاده نکنند و مجدد تست بدهند.
منابع: webmd.com / PAGANA   
                                                                                                                                                                         دکتر آرینه هارطونیان

                                                                                            بیمار پنجم

شرح مشکل بیمار: بیمار soluvit N را به صورت انفوزیون در نرمال سالین استفاده می کرده است. در حال حاضر به علت کمبود سرم نرمال سالین در بازار دارویی میتواند دارو را مستقیم و بدون انفوزیون تزریق کرد؟

پاسخ: خیر، باید حتما رقیق و سپس انفوزیون شود. میتوان دارو را در سرم دکستروز هم تزریق کرد.

توصیه نهایی به بیمار: از سرم نرمال سالین، دکستروز 5 درصد یا یک سوم دو سوم برای انفوزیون دارو می توان استفاده کرد. دارو نباید مستقیما در رگ تزریق شود.
منابع: بروشور دارو
                                                                                                                                                                        دکتر فاطمه جام بزرگ

                                                                                             بیمار ششم

شرح مشکل بیمار: بیماری مبتلا به دیابت در حال مصرف گلی کلازید 80 میلی گرم روزی 1 عدد است؛ در حال حاضر این دارو در بازار دچار کمبود شده است، به جای آن از چه دارویی می توان استفاده کرد؟

پاسخ و توصیه نهایی به بیمار: هر قرص 30 میلی‌گرمی گلی کلازید آهسته رهش، معادل 80 میلی‌گرم گلی کلازید معمولی است. بیمار می تواند به جای گلی کلازید 80، گلی کلازید 30 میلی گرم پیوسته رهش (MR) تهیه نماید.
منابع: بروشور دارو
                                                                                                                                                                        دکتر آتنا رصاف حقیقت

                                                                                             بیمار هفتم

شرح مشکل بیمار: بیمار در حال مصرف 15 میلی گرم ebetrex در هفته می باشد و دوز اول واکسن کرونا را بدون قطع ebetrex تزریق کرده است. سوال بیمار این است که آیا نیاز یه تزریق دوباره ی دوز اول است؟

پاسخ: خیر، دوز دوم را تزریق کنید.

توصیه نهایی به بیمار: 2 الی 4 هفته پس از دریافت دوز دوم آنتی بادی اندازه گیری می شود، اگر پایین بود با مشورت پزشک، واکسن می تواند مجددا تزریق شود.

                                                                                                                                                                                 دکتر فاطمه عبدلی

                                                                                           بیمار هشتم

شرح مشکل بیمار: بیمار خانمی 38 ساله است که بعد از تزریق واکسن آسترازنکا دچار سردرد شدید و تاری دید شده است آیا این علایم از عوارض واکسن است؟

پاسخ و توصیه نهایی به بیمار: بله میتواند از عوارض واکسن باشد. ترمبوز جز عوارض نادر این واکسن است. در مورد ترمبوز ورید مغزی احتمال CVA مطرح است که در طی 5 تا 30 روز بعد از آخرین دوز واکسن ممکن است بروز کند. علایم بالینی CVA افزایش فشار داخل مغزی، کما، سردرد شدید و مقاوم و تشنج فوکال است. در این شرایط باید حتما پلاکت، فیبرینوژن، دی دایمر چک شود. در این مورد ممکن است که پلاکت بیمار بالا برود و یا نرمال باشد و CT مغزی هم باید چک شود. طی تماس مجدد با بیمار، پلاکت بیمار نرمال بوده و مشکلی از این لحاظ برای وی مطرح نبوده است.
منابع:  up to date
                                                                                                                                                                                  دکتر زهرا فرساد

                                                                                           بیمار نهم

شرح مشکل بیمار: بیمار آقایی 60 ساله که به دنبال شکستگی استخوان، پزشک برایشان آمپول سینوپار تجویز کرده اند اما دستوری روی دارو مبنی بر چگونگی مصرف نوشته نشده است. بیمار در حال حاضر هر روز آسپیرین 80 میلی گرم روزی یک عدد مصرف می کند. تزریق سینوپار باید به چه صورت انجام شود؟ تا چه مدت قابل نگهداری است؟
پاسخ و توصیه نهایی به بیمار: پن آماده تزریق سینوپار حاوی داروی تری پاراتاید هست که به منظور درمان پوکی استخوان استفاده می شود و باید روزانه 20 میکروگرم زیر جلدی دور ناف و روی ران تزریق شود. با توجه به دوزینگ این پن باید درجه دارو را روی 8 تنظیم کرده و زیر جلدی تزریق کنید. هنگام تزریق 10 ثانیه پن را در محل نگه دارید تا مطمئن شوید دارو کاملا وارد بدن شده است. هم چنین برای اولین بار که میخواهید از هر پن استفاده کنید ابتدا درجه را روی 2 گذاشته و در هوا تزریق را انجام دهید تا مطمئن شوید دارو از پن خارج می شود. بعد از اولین بار دیگر نیازی به انجام این کار نیست. دارو باید در یخچال نگهداری شود و بعد از گذشت یک ماه هم باید دارو دور ریخته و پن جدید تهیه شود.

منابع:  up to date و بروشور دارو
                                                                                                                                                                              دکتر مهدیه قریشی

                                                                                             بیمار دهم

شرح مشکل بیمار: بیمار خانمی 45 ساله با سابقه آرتریت روماتوئید است که به مدت 6 ماه در حال مصرف پردنیزولون است. سوال بیمار از مرکز داروپزشکی 13 آبان این است که چه میزان کلسیم و ویتامین دی در طول روز باید مصرف نماید؟
متوترکسات 15 میلی گرم        هفته ایی 1 بار
فولیک اسید 1 میلی گرم        روزی 1 عدد
پردنیزولون 5 میلی گرم        روزی 1 عدد  

پاسخ: مصرف هر دوزی از گلوکورتیکواستروئیدها برای مدت بیشتر از 3 ماه نیاز به مصرف روزانه 1000 تا 1200 میلیگرم کلسیم و 600 تا 800 واحد ویتامین دی دارد.

توصیه نهایی به بیمار: مصرف کلسیم و پردنیزولون حداقل 2 ساعت فاصله داشته باشند.

منابع:up to date  
                                                                                                                                                                                 دکتر سونا قاسمی

                                                                                  

      بیمار یازدهم

شرح مشکل بیمار: بیمار خانم 39 ساله ای هستند که به دلیل آلرژی مدتی متوالی است که داروی آنتی هیستامین مصرف می کنند. ایشان قصد دارند که واکسن کرونا تزریق کنند. بیمار سوال دارند که آیا آنتی هیستامین ها با واکسن تداخل دارند؟

پاسخ: آنتی هیستامین ها چون می توانند علایم حساسیت به واکسن را پوشش دهند به عنوان پیشگیری از عوارض واکسن توصیه نمی شوند.

توصیه نهایی به بیمار: چنانچه قطع دارو برایتان ممکن است آن را 48 ساعت پیش از تزریق واکسن تا 48ساعت بعد از آن کنار بگذارید.
منابع:  up to date
                                                                                                                                                               دکتر مینا شیرین بخش ماسوله

                                                                                               بیمار دوازدهم

شرح مشکل بیمار: بیمار خانمی 55 ساله با سابقه صرع، با داروی فنوباربیتال 60 میلی گرم تحت کنترل است. اخیرا دچار مشکل حساسیت پوستی شده و پزشک برایش کلماستین تجویز کرده است. در چند روز اخیر سابقه مصرف آنتی بیوتیک برای مشکلات دندانی هم داشته است. بیمار نتوانسته کلماستین را از داروخانه ها پیدا کند و به دنبال جایگزین برای داروی خود می باشد. 

پاسخ: آنتی هیستامین ها میتوانند باعث کاهش آستانه تشنج شوند و این حالت در نسل یک محتمل تر است. در این حالت با توجه به این مورد استفاده از سیتریزن 10 میلی گرم به صورت شب ها یک عدد میتواند مفید باشد.

توصیه نهایی به بیمار: استفاده از سیتریزن 10میلی گرم شب ها یک عدد و در صورت عدم بهبودی و یا گسترش ضایعات به پزشک مراجعه کند.
منابع:  up to date/  lexicomp
                                                                                                                                                                          دکتر شکیلا یاری باش

                                                                                               بیمار سیزدهم

شرح مشکل بیمار: بیمار خانمی 58 ساله، به تازگی ظهر هنگام با مشکل تپش قلب، دلهره و عرق سرد، سرگیجه و عدم تعادل در هنگام ظهر مواجه می شود. ایشان به تازگی رژیم خودسرانه (پرهیز نادرست غذایی و افت وزن) داشته است و حدود 6 کیلو وزن از دست داده است. داروهای مصرفی وی به این شرح است:
•    بیزوپرولول 5 mg (روزانه 1 عدد)
•    والزارتان و آملودیپین   mg5/80 (روزانه  1عدد)
سوال بیمار آن است که آیا علایم وی ناشی از عوارض دارو های مصرفی ایشان هستند؟

پاسخ: با توجه به شرح حال بیمار، کاهش وزن غیراصولی ایشان، می تواند باعث ضعف جسمانی و تغییر نیاز بدن به دوز داروهای پایین آورنده فشارخون شده باشد.

توصیه نهایی به بیمار: اصلاح دوز داروهای پایین آورنده فشارخون توسط پزشک توصیه می شود. مشورت با متخصص تغذیه برای کنترل رژیم غذایی توصیه می شود.
منابع: up to date

                                                                                                                                                                                   دکتر نگین داودی



                                                                                             بیمار چهاردهم

شرح مشکل بیمار: بیمار خانمی 39 ساله است و یک کودک 20 ماهه دارد که به ایشان شیر می دهد ایشان مبتلا به PCO  بوده و استرادیول والرات را برایش تجویز نموده اند. آیا مصرف استرادیول والرات در دوران شیردهی منعی ندارد؟

پاسخ: RID( (Relative Infant Doseتخمینی از مواجهه ی نوزاد با دارویی است که از طریق شیر مادر دریافت می کند. با توجه به  RIDدارو، به نظر میرسد دارو از نظر میزان ترشح در شیر و میزانی که به شیرخوار می رسد ایمن باشد. اما باید دقت کرد که در مورد بررسی ایمنی دارو در دوران شیردهی علاوه بر بررسی میزان ورود دارو به شیر باید سایر اثرات مانند اثراتی که یک دارو ممکن است بر روی حجم و کیفیت شیر داشته باشد مد نظر باشد. در مورد این دارو دیده شده است مصرف آن باعث کاهش حجم شیر می شود. به صورت کلی مصرف ترکیبات با خواص استروژنیک و یا استرادیول می تواند حجم شیر و کیفیت آن را کم کنند. اما در مورد این بیمار با توجه به اینکه بیش از 20 ماه است که شیرمی دهد و شیردهی به نظر خیلی ضروری نیست، جای نگرانی خاصی وجود ندارد ولی در مواردی که در اوایل شیردهی تجویز می شود، بهتر است مواد غذایی که میتواند باعث افزایش حجم شیر شود استفاده گردد.

توصیه نهایی به بیمار: جای نگرانی ندارد و میتواند دارو را استفاد ه نماید.
منابع: up to date / Briggs
                                                                                                                                                                                دکتر هدی شفیعی