سندرم نفروتیک

 

سندرم نفروتیک بیماری‌است که در آن مقادیر زیادی پروتئیناز طریق کلیه‌ها به داخل ادرار نشت می‌کند. این بیماری با طیف وسیعی از تظاهرات، از جمله تورم بافت‌های بدن و افزایش احتمال ابتلا به عفونت‌ها همراه است.

اپیدمیولوژی بیماری

اگرچه سندرم نفروتیک می‌تواند در هر گروه سنی بروز کند، اما معمولاً برای اولین بار در کودکان بین 1 تا 6 سال تشخیص داده می‌شود. افراد با نژاد آسیایی بیشتر در معرض ابتلا به این اختلال هستند.

سندرم نفروتیک چگونه ایجاد می‌شود؟

سندرم نفروتیک به دنبال آسیب به گلومرول‌ها در کلیه ایجاد می‌شود. گلومرول‌ها ساختارهایی هستند که در داخل کلیه خون را تصفیه می‌کنند. آسیب به این بخش‌ها، باعث می‌شود پروتئین‌های خونی از جمله آلبومین وارد جریان ادرار شوند. به نشت بیش از حد پروتئین‌ها در ادرار «پروتئینوری» گفته می‌شود. به تدریج سطح آلبومین خون بیمار افت می‌کند. تشدید این اختلال، با تجمع مایعات در بافت‌های بدن همراه خواهد بود. به این پدیده «ادم» گفته می‌شود.

چه عواملی به گلومرول آسیب می‌رسانند؟

عوامل بسیاری در ایجاد آسیب به گلومرول‌ها دخیل هستند. برخی از این عوامل، صرفا بر روی کلیه اثر می‌گذارند. برخی دیگر ممکن است بات‌ها و اندام‌هایی غیر از کلیه را نیز تحت تاثیر قرار دهند.

در کودکان شایع‌ترین علت آسیب گلومرولی، بیماری «حداقل تغییرات[1]» می‌باشد. در حالی که، حداقل 30 درصد از بزرگسالان مبتلا به سندرم نفروتیک از یک بیماری زمینه‌ای (دیابت یا لوپوس) رنج می‌برند.

• بیماری حداقل تغییرات هم کودکان و هم بزرگسالان را درگیر می‌کند. گلومرول در مبتلایان به این بیماری یا در وضعیت طبیعی قرار دارد یا دچار اختلالات جزئی شده است.
• بیماری گلومرولواسکلروز فوکال سگمنتال (FSGS)[2] شایع‌ترین علت بروز سندرم نفروتیک در بزرگسالان می‌باشد. این بیماری می‌تواند به کلاپس و اسکار در برخی گلومرول‌ها منجر شود. علت اولیه این بیماری ناشناخته است اما برخی از موارد این بیماری به دنبال یک نقص ژنتیکی، عفونت یا مواجهه سمی با یک دارو ایجاد شده است.
• در بیماری نفروپاتی غشایی[3] دیواره‌ی عروق گلومرولی به دنبال تجمع رسوبات پروتئینی ضخیم شده و میزان نشت پروتئین به داخل ادرار از این قسمت‌ها افزایش می‌یابد. علت بروز این عارضه شناخته شده نیست اما به نظر می‌رسد که علل خودایمنی داشته باشد.
• دیابت ملیتوس نیز از سایر دلایل بروز سندرم نفروتیک شناخته می‌شود. به طور کلی، افرادی که به طور مزمن از اختلالات قند خون یا فشار خون رنج می‌برند، در معرض ابتلا به اختلالات کلیوی قرار دارند.
• لوپوس اریتماتوز بیماریست که اندام‌های مختلف از جمله کلیه را تحت تاثیر قرار می‎‌‌دهد. بروز سندرم نفروتیک در مبتلایان به فرم شدید لوپوس رایج است.

علائم سندرم نفروتیک

از شایع‌ترین علائم سندرم نفروتیک می‌توان به ادم، افزایش وزن، خستگی، ایجاد لخته خون و عفونت اشاره کرد. برخی افراد ممکن است متعاقب سندرم نفروتیک دچار نارسایی کلیوی شوند. دفع بیش از حد پروتئین در ادرار، باعث می‌شود ادرار ظاهر کف‌آلود پیدا کند.

1. ادم: این عارضه بیشتر در کناره‌های کاسه چشم بروز می‌کند و سبب می‌شود چشم‌های بیمار صبح‌ها پس از بیدار شدن از خواب، حالت پف‌دار داشته باشد. این تورم ممکن است به دنبال نشستن یا ایستادن، مچ و پهنه‌ی پا را نیز درگیر نماید.
2. تغییرات وزن: این افزایش وزن به دنبال ایجاد ادم و البته بسیار سریع اتفاق میفتد. کاهش وزن در بیماران مبتلا به سندرم نفروتیک بسیار نادر است اما ممکن است به دنبال از دست دادن مقادیر زیادی از پروتئین بدن در افراد مبتلا به سوءتغذیه، دیابت کنترل‌نشده، بیمار‌های ویروسی مزمن یا سرطان بروز کند.
3. نارسایی کلیوی: برخی از بیماران مبتلا به سندرم نفروتیک کاهش تدریجی عملکرد کلیه را تجربه می‌کنند که در ابتدا کاملا بی‌علامت است. به مرور زمان، این اختلال پیشرفت کرده و باعث بروز تنگی نفس، ضعف و بی‌اشتهایی خواهد شد.
4. اختلالات چربی خون: غلظت لیپید‌های موجود در خون (کلسترول و تری‌گلیسیرید) در بیماران مبتلا به سندرم نفروتیک به شدت افزایش می‌یابد و در صورت تداوم، ریسک بیماری‌های قلبی-عروقی را تشدید می‌کند.
5. لخته خون: بروز لخته‌های خون در مبتلایان سندرم نفروتیک محتمل‌تر است. این لخته‌ها ممکن است به ریه یا مغز بیمار برسند و برای بیمار بسیار خطرناک و حتی کشنده باشند.
6. عفونت: افراد مبتلا به سندرم نفروتیک به ویژه کودکان مبتلا احتمال بالاتری برای ابتلا به عفونت‌ها دارند. علت این پدیده هنوز به خوبی تبیین نشده است.

تشخیص سندرم نفروتیک

• آزمایش ادرار برای بررسی میزان پروتئین موجود در ادرار انجام می‌شوند.
• آزمایش خون برای برآورد عملکرد کلی کلیه و همچنین تشخیص علت زمینه‌ای بروز این اختلال ضروریست.
• در صورتی که روش‌های غیرتهاجمی در تعیین علت بروز سندرم نفروتیک موثر نباشند، روش استاندارد تشخیصی بیوپسی از بافت کلیه می‌باشد.

درمان سندرم نفروتیک

1. درمان علل زمینه‌ای

در صورت تشخیص علت بروز سندرم نفروتیک، خط اول درمان، مدیریت و کنترل بیماری زمینه‌ای فرد است. به طور معمول، همه بیماران، دارویی از دسته مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACEi) یا مهارکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین (ARB) دریافت می‌کنند. این داروها هم فشار خون بیمار را کنترل می‌کنند، هم از پیشروی بیماری کلیوی جلوگیری کرده و میزان پروتئین دفع شده در ادرار را کم می‌کند.

• دیابت ملیتوس: درمان ایده‌آل اختلالات کلیوی بیماران مبتلا به دیابت هنوز به دقت تعیین نشده است. بهترین راهکار، مدیریت جدی قند خون، کلسترول و فشار خون بیمار است. خط اول درمان استفاده از داروهای ACEi یا ARB می‌باشد.
• لوپوس: بیماران مبتلا به لوپوس که به سندرم نفروتیک دچار می‌شوند یا علائمی از افت عملکرد کلیوی نشان می‌دهند، می‌توانند با گلوکوکورتیکوئیدها یا سایر داروهای سرکوب‌کننده ایمنی درمان شوند.
• بیماری تغییرات جزئی: افراد مبتلا به این اختلال تقریبا همیشه به درمان با استروئیدها جواب می‌دهند. اما احتمال بروز عود مجدد در این بیماران مطرح است. در این صورت، بایستی راهکارهای درمانی دیگر مد نظر قرار گیرد.
• بیماران مبتلا بهFSGS اولیه معمولا نیاز دارند به مدت طولانی تحت درمان با استروئیدها قرار بگیرند. افراد مبتلا به فرم ثانویه بیماری با کمک ACEi درمان می‌شوند.
• نفروپاتی غشایی: انتخاب بهترین درمان برای این بیماری محلی از مناقشه می‌باشد. در اکثر موارد، توصیه می‌شود بیماران بدون درمان خاصی یک دوره تحت نظر قرار بگیرند تا مشخص شود آیا شرایط در حال بدتر شدن هست یا خیر. (دوره Watch & Wait) در این دوره، کنترل کلسترول خون و فشار خون بیمار با ACEi/ARB ضروری است. در صورتی که بیماری پیشرفت کند ممکن است نیاز باشد از داروهای سرکوب‌کننده ایمنی نیز استفاده شود.

در تقریبا 10 تا 30 درصد بیماران مبتلا به نفروپاتی غشایی، علائم بیماری بدون استفاده از درمان‌های سرکوب‌کننده ایمنی، در عرض 10 سال خاموش می‌شود. 10 تا 30 درصد بعدی، خاموشی نسبی علائم را تجربه خواهند کرد. در حدود 40 درصد از بیماران، عملکرد کلیه به آرامی افت کرده و از دست می‌رود. در نتیجه، در اکثر بیماران با علائم خفیف، توصیه می‌شود شروع درمان‌های سرکوب‌کننده ایمنی تا زمانی که علائم رو به وخامت نرفته، به تاخیر بیفتد.

2. درمان علائم سندرم نفروتیک

• پروتئینیوری: برای کاهش دفع پروتئین از طریق ادرار، مصرف یک داروی ACEi یا ARB توصیه می‌شود.
• ادم: تجمع مایعات در اندام‌های تحتانی و شکم بیماران، به طور معمول، با کاهش مصرف سدیم در رژیم غذایی و استفاده از داروهای مدر درمان می‌شود.
• کلسترول بالا: در صورتی که کلسترول بیمار به صورت پایدار بالا باشد، از داروهای کاهنده چربی خون یا استاتین‌ها استفاده می‌شود.
• لخته خون: در صورت ایجاد لخته خون، داروهای رقیق‌کننده خون از جمله وارفارین می‌توانند به بیمار کمک کنند.