معرفی داروی
اینفلیکسیماب
داروی ضد روماتیسم، تعدیل کننده بیماری، داروی گوارشی، داروی سرکوب کننده سیستم ایمنی، آنتی-بادی مونوکلونال، مهار کننده فاکتور نکروز دهنده تومور (TNF)
معرفی داروی اینفلیکسیماب
اشکال دارویی: پودر تزریقی:100 میلی گرمی
دسته دارویی: داروی ضد روماتیسم، تعدیل کننده بیماری، داروی گوارشی، داروی سرکوب کننده سیستم ایمنی، آنتی-بادی مونوکلونال، مهار کننده فاکتور نکروز دهنده تومور (TNF)
مقدار مصرف:
بزرگسالان: توجه: درمان حمایتی پیش از تزریق با آنتی هیستامین¬ها، (شامل آنتاگونیست های گیرنده H1 +/- H2 )، استامینوفن و/ یا کورتیکواستروئیدها ممکن است برای پیشگیری و/یا درمان عوارض وابسته به انفوزیون مد نظر قرار گیرد.
اسپوندیلیت آنکیلوزان: داخل وریدی: 5 میلیگرم بر کیلوگرم، در هفته 0، 2، 6 و در ادامه 5 میلیگرم بر کیلوگرم هر 6 هفته تزریق شود.
بیماری کرون: داخل وریدی: 5 میلیگرم بر کیلوگرم، در هفته 0، 2، 6 و در ادامه 5 میلیگرم بر کیلوگرم هر 8 هفته تزریق شود.
در بیمارانی که ابتدا پاسخدهی داشته اند ولی در ادامه پاسخ-دهی خود را به درمان از دست داده¬اند، ممکن است دوز دارو به 10 میلیگرم بر کیلوگرم هر 8 هفته افزایش پیدا کند. در بیماران بزرگسال مبتلا به کرون، در صورت عدم پاسخ¬دهی به درمان طی 14 هفته، توصیه به قطع درمان می¬گردد.
درمان بیماری کرون بعد از برداشت بافت از طریق جراحی (off-lable):داخل وریدی: 5 میلی گرم بر کیلوگرم،
در هفته 0، 2، 6 و در ادامه 5 میلی¬گرم بر کیلو گرم هر 8 هفته تزریق شود.
توجه: اولین انفوزیون طی 4 هفته بعد از جراحی در بیماران با ریسک بالا انجام شود.
پلاک پسوریازیس: داخل وریدی: 5 میلی گرم بر کیلوگرم،
در هفته 0، 2، 6 و در ادامه 5 میلی گرم بر کیلوگرم هر 8 هفته تزریق شود.
توجه: برخی از بیماران نیاز به استفاده از 10 میلیگرم بر کیلوگرم و یا فرکانس مصرف دوز هر 4 هفته در فاز نگهدارنده دارند.
آرتریت پسوریاتیک (با یا بدون متوترکسات): داخل وریدی: 5 میلی¬گرم بر کیلوگرم، در هفته 0، 2، 6 و در ادامه 5 میلیگرم بر کیلوگرم هر 8 هفته تزریق شود.
پسوریازیس پوسچولار (off-lable): 5 میلی گرم بر کیلوگرم، در هفته0، 2، 6 و در ادامه 5 میلیگرم بر کیلوگرم هر 8 هفته، تا 46 هفته تزریق شود.
آرتریت روماتوئید ( همراه با متوترکسات درمانی): داخل وریدی: 3 میلیگرم بر کیلوگرم، در هفته0، 2، 6 و در ادامه دوز نگهدارنده 3 میلیگرم بر کیلوگرم هر 8 هفته تزریق شود. در بیمارانی که پاسخ کامل ایجاد نمی شود، می توان دوز را تا 10 میلی¬گرم بر کیلوگرم هر 8 هفته افزایش داد و یا درمان هر 4 هفته صورت گیرد؛ اگر چه خطر بروز عفونتها با افزایش دوز یا فواصل تزریق کوتاهتر بالا می رود.
دوز فراموش شده:
• 7 روز یا کمتر: دوز فراموش شده بلافاصله مصرف گردد؛ دوز بعدی بر طبق برنامه زمان بندی اولیه مصرف شود.
• 8 روز یا بیشتر: دوز فراموش شده مصرف نگردد؛ دوز بعدی بر طبق برنامه زمان بندی اولیه مصرف شود.
کولیت اولسروز:داخل وریدی: 5 میلی گرم بر کیلوگرم، در هفته 0، 2، 6 و در ادامه 5 میلی گرم بر کیلوگرم هر 8 هفته تزریق شود.
در کارآزمایی های بالینی دوز دارو تا 10 میلی گرم بر کیلوگرم مطالعه شده و اثر بخشی مشابه با هر دو دوز مشاهده شده است. درمان هم¬زمان با داروهای تیوپورین (مثل: آزاتیوپرین و مرکاپتوپورین)، افزایش اثر بخشی را نشان داده است.
کودکان: توجه: درمان حمایتی پیش از تزریق با آنتی هیستامین ها شامل آنتاگونیست¬های گیرنده H1 و H2 ، استامینوفن و/یا کورتیکواستروئیدها ممکن است برای پیشگیری و یا درمان عوارض وابسته به انفوزیون استفاده شود.
موارد مصرف تایید شده برای بیوسیمیلارها ممکن است متفاوت باشد. (مراجعه به بروشور محصول توصیه می شود.)
بیماری کرون: کودکان با سن 6 سال و بالاتر: داخل وریدی: دوز اولیه: 5 میلی گرم بر کیلوگرم، در هفته 0، 2، 6 و در ادامه دوز نگهدارنده: 5 میلی گرم بر کیلوگرم هر 8 هفته تزریق شود. در صورت کامل نبودن پاسخ درمانی دوز ممکن است به 10 میلی گرم بر کیلوگرم افزایش پیدا کند.
آرتریت روماتوئید ایدیوپاتیک جوانان؛ مقاوم به داروهای متعارف تعدیل کننده بیماری: اطلاعات محدود است. کودکان با سن 4 سال و بیشتر و نوجوانان: داخل وریدی: دوز شروع: 3 میلی گرم بر کیلوگرم در هفته های 0، 2، 6، سپس3 تا 6 میلی گرم بر کیلوگرم در هر دوز هر 8 هفته، همراه با داروی متوترکسات در فاز القا و فاز نگهدارنده تزریق شود.
دوز درمانی جایگزین در بعضی از مطالعات: 6 میلی گرم بر کیلوگرم در هر دوز، شروع در هفته 14 از یک رژیم القایی با متوترکسات (هفته های0 تا 13)؛ تکرار دوز بصورت 6 میلی گرم بر کیلوگرم در هر دوز در هفته های 16 و 20 و سپس هر 8 هفته صورت گیرد.
بیماری کاوازاکی مقاوم به درمان با IVIG: داده های در دسترس محدود است. نوزادان و کودکان: داخل وریدی: 5 میلی گرم بر کیلوگرم در هر دوز به صورت تک دوز انفوزیون وریدی صورت گیرد.
کولیت اولسروز: با داروی Remicade: کودکان 6 سال و بالاتر و نوجوانان: داخل وریدی: دوز شروع: 5 میلی گرم بر کیلوگرم در هر دوز، در هفته های0، 2، 6 و در ادامه دوز نگهدارنده 5 میلی گرم بر کیلوگرم در هر دوز هر 8 هفته تزریق شود.
توجه: اگر پاسخ به درمان بطور کامل ایجاد نشد، می توان دوز را به 10 میلی گرم بر کیلو گرم افزایش داد.
تنظیم دوز در سالمندان: به دوز بزرگسالان مراجعه شود.
تنظیم دوز در نارسایی کلیوی: در بروشور دارو، اطلاعاتی در رابطه با تنظیم دوز دارو در نارسایی کلیوی ذکر نشده است.
تنظیم دوز در نارسایی کبدی:در نارسایی کبدی قبل از شروع درمان: در بروشور دارو، اطلاعاتی در رابطه با تنظیم دوز دارو در نارسایی کبدی ذکر نشده است.
سمیت کبدی در حین درمان: اگرعلایمی مثل زردی بروز پیدا کرد یا آنزیم¬های کبدی بیش از 5 برابر حد بالای نرمال افزایش پیدا کردند، مصرف دارو قطع گردد.
تنظیم دوز در نارسایی قلبی: فواید درمان و خطرات آن باید برای هر فرد مورد بررسی قرار گیرد:
نارسایی قلبی خفیف: تنظیم دوز نیاز نیست. با احتیاط مصرف شود و بیمار به¬دقت از نظر پیش¬روی نارسایی قلبی پایش گردد.
نارسایی متوسط تا شدید: دوز بصورت≥ 5 میلی گرم بر کیلوگرم محاسبه گردد.
نحوه مصرف:
داخل وریدی: تزریق باید طی 3 ساعت از رقیق و آماده سازی انجام شده و انفوزیون باید حداقل طی 2 ساعت صورت گیرد. مدت زمان کوتاه¬تر جهت تزریق (به عنوان مثال 1 ساعت) در بیمارانی که قبلاً حداقل 4 تزریق 2 ساعته را تحمل کرده باشند، می تواند در نظر گرفته شود. دارو در یک لاین بدون ترکیب با سایر داروها تزریق شود. از فیلترهای این لاین با پروتئین بایندینگ پایین با قطر ≤ 1.2 میکرون استفاده شود. در صورت بروز واکنش های حین تزریق باید بطور موقت سرعت تزریق را کاهش داده و یا درمان را موقتاً قطع نمود. در صورت بروز واکنشهای خفیف تا متوسط تزریق با سرعت پایین تر می تواند مجدد شروع شود.
هیچ گونه دستورالعمل اختصاصی درمان و پیشگیری از واکنش های تزریق جهت کودکان در دسترس نیست.
موارد منع مصرف:
در افراد با سابقه حساسیت شدید (آنافیلاکسی، بیماری سرم، افت فشار خون) به اینفلکسیماب، پروتئینهای مورین
یا هر کدام از اجزای فرمولاسیون، در عفونت های شدید (مانند سپسیس، آبسه، سل و عفونت های فرصت طلب) منع مصرف دارد. مصرف دوز¬های بالاتر از 5 میلی¬گرم بر کیلوگرم در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی متوسط تا شدید ممنوع است.
عوارض جانبی:
گوارشی: درد شکم، تهوع، یبوست، سوءهاضمه
خونی: آنمی
کبدی: افزایش آنزیم¬های کبدی تا 3 برابر حد بالای نرمال
ایمونولوژیک: تولید آنتی بادی، افزایش تیتر ANA (Antinuclear antibody)
عفونی: آبسه، عفونت، عفونتهای جدی
سیستم عصبی مرکزی: سردرد
تنفسی: سرفه، فارنژیت، سینوزیت، عفونت دستگاه تنفسی فوقانی
قلبی عروقی: ادم، برادی کاردی، گرگرفتگی، افزایش فشار خون، افت فشار خون
پوستی: راش جلدی
متفرقه: واکنشهای حین تزریق
هشدارها/ اقدامات احتیاطی:
در بدخیمی ها، در لنفوم و دیگر موارد؛ برخی موارد مرگ در استفاده از این دارو گزارش شده است. تجویز این دارو
در بیماران، خصوصا کودکان و نوجوانان باید با احتیاط بسیار زیادی صورت گیرد. در صورتی می توان مدت زمان تزریق را کوتاه کرد که بیمار دوزهای قبلی تزریق را تحمل کرده باشد. با داروی دیگری همزمان تزریق نشود. اینفلیکسیماب جزو داروهایی قرار می¬گیرد که در صورت بروز خطای دارویی آسیب جدی به بیمار وارد می¬کند. قبل از درمان برنامه ایمن سازی (واکسیناسیون) بیمار باید به درستی انجام شده باشد.
هشدارهای مرتبط با عوارض جانبی:
تولید آنتی بادی با داروهای مهار¬کننده TNF ممکن است اتفاق بیافتد و با خنثی شدن اثر دارو مرتبط باشد.
بیماری¬های خود ایمنی: مثبت بودن تیتر ANA در بیماران مصرف کننده اینفلیکسیماب تشخیص داده شده، کیس¬های نادر اختلالات اتوایمیون شامل سندرم شبه لوپوس گزارش شده است؛ در صورت بروز این گونه علائم درمان باید قطع گردد.
واکنش های قلبی-عروقی و مغزی-عروقی در حین و بعد از انفوزیون: حوادث مغزی-عروقی، سکته قلبی(گاها کشنده)، هایپوتنشن، هایپرتنشن و آریتمی طی 24 ساعت از درمان و از دست دادن حس بینایی گذرا در حین و طی 2 ساعت از انفوزیون گزراش شده است. در صورت بروز واکنش¬های جدی درمان قطع گردد.
اختلالات خونی: سمیت خونی (گاهاً کشنده) مانند لوکوپنی، نوتروپنی، ترومبوسیتوپنی و پان¬سیتوپنی گزارش شده است. در صورت بروز علائم دیسکرازی خونی مثل تب پایدار باید بیمار بررسی شده و در صورت بروز عوارض جدی خونی درمان قطع گردد. در بیماران با سابقه اختلالات خونی با احتیاط مصرف شود.
عوارض کبدی: واکنش¬های شدید کبدی (شامل هپاتیت، زردی، نارسایی حاد کبدی و کلستاز) در طول درمان گزارش شده است. واکنش¬ها بین دو هفته تا بیشتر از یک سال پس از شروع درمان رخ داده و برخی موارد کشنده بوده یا ضرورت برای پیوند کبد پیدا کردند. درصورت علائمی مثل زردی و/یا افزایش قابل توجه آنزیم های کبدی (≥ 5 برابر ULN) درمان قطع گردد.
هپاتیت B: فعال شدن مجدد ویروس هپاتیت (HBV) در ناقلین ویروس که هم¬زمان از داروهای سرکوب¬کننده سیستم ایمنی استفاده می کنند اتفاق افتاده و ممکن است کشنده باشد. قبل از شروع درمان همه بیماران از نظر این بیماری ارزیابی شوند. در حین و چند ماه پس از قطع درمان، بیماران ناقل HBV ارزیابی شوند. در صورت فعال شدن مجدد ویروس، درمان قطع و درمان با ضد ویروس صورت گیرد. در صورت ضرورت از سرگیری درمان با اینفلیکسیماب، احتیاط شده و بیمار از نزدیک تحت نظر قرار گیرد.
واکنشهای افزایش حساسیت و واکنشهای تزریق: واکنش-های جدی از جمله آنافیلاکسی ممکن است ظرف 2 ساعت پس از تزریق رخ دهد. ممکن است وقفه و/یا شروع مجدد درمان با سرعت کمتر مورد نیاز بوده و یا درمان حمایتی قبل از تزریق مد نظر قرار گیرد. واکنشهای شبه بیماری سرم ممکن است رخ دهد. احتمال بروز واکنشهای تزریق با درمان مجدد پس از یک وقفه درمانی (بیش از 8 هفته) یا قطع درمان نگهدارنده قبلی افزایش می یابد.
عفونت ها: [boxed warning]: بیمارانی که اینفلیکسیماب دریافت می کنند بخصوص در مصرف همزمان با سایر ایمونوساپرسانتها، در معرض خطر عفونت¬های جدی باکتریایی، ویروسی، قارچ های مهاجم و فرصت طلب هستند؛ که ممکن است منجر به بستری شدن و/یا مرگ شود. در مواقع عفونت جدی یا سپسیس درمان قطع شود. خطرات و مزایای درمان قبل از مصرف در بیماران با سابقه عفونت مزمن یا مقاوم در نظر گرفته شود. در بیماران مبتلا به عفونت جدی در شروع درمان مصرف نگردد.
بدخیمی: [boxed warning]: لنفوم و سایر بدخیمی ها (گاها کشنده) در کودکان و نوجوانان تحت درمان با مهار کننده-های TNF از جمله اینفلیکسیماب گزارش شده است. نیمی از موارد لنفوم (هوچکین و غیر هوچکین) و سایر موارد بدخیمی¬هایی است که معمولاً در این جمعیت مشاهده نمی شود. بدخیمی ها بطور متوسط پس از 30 ماه (محدوده: 1 تا 84 ماه) از اولین دوز درمان رخ داده است. لنفوم T سل محیطی(کبدی-طحالی) که دوره بیماری، بسیار تهاجمی و کشنده است در بیماران تحت درمان با مهار¬کننده¬های TNF از جمله اینفلیکسیماب گزارش شده است. تقریباً همه بیماران قبل یا در زمان تشخیص، با آزاتیوپرین یا 6-مرکاپتوپورین همزمان با داروهای مهار¬کننده TNF تحت درمان قرار گرفته بودند. اکثر موارد گزارش شده با داروی اینفلیکسیماب در بیماران مبتلا به بیماری کرون یا کولیت اولسروز رخ داده است و بیشتر در پسران نوجوان و مردان جوان بوده است. اکثر بیماران همزمان از داروهای دیگر سرکوب کننده سیستم ایمنی استفاده می کردند. میزان بدخیمی بالاتری در بیماران COPD تحت درمان با اینفلیکسیماب گزارش شده است. مبتلایان به پسوریازیس با سابقه فوتوتراپی و مصرف این دارو بیشتر در معرض ابتلا به سرطان های غیر ملانومی پوست بودند. زنان مبتلا به آرتریت روماتوئید مصرف کننده این دارو بیشتر در معرض ابتلا به سرطان دهانه رحم بودند.
سل: [boxed warning]: درمان با اینفلیکسیماب ممکن است با سل فعال (ریوی یا خارج ریوی)، یا فعال شدن مجدد عفونت نهفته توبرکلوز همراه باشد. بیماران باید از نظر عوامل خطر سل و عفونت نهفته سل (با تست پوستی توبرکولین) قبل و حین درمان ارزیابی شوند. درمان سل نهفته باید قبل از شروع اینفلیکسیماب صورت گیرد. در صورت آزمایش اولیه سل منفی، بیماران باید در طول درمان از نظر این عفونت تحت نظر قرار گیرند. بیشتر موارد فعال شدن مجدد سل طی چند ماه اول درمان گزارش شده اند.
نگرانی های های مربوط به بیماری:
بیماری دمیلینه شدن CNS: در بیماران با سابقه قبلی یا اخیر این اختلال با احتیاط استفاده شود. شروع اختلالات دمیلینه کننده CNS؛ موارد نادر نوریت اپتیک و بیماری دمیلینه کننده مانند مالتیپل اسکلروزیس، واسکولیت سیستمیک و گیلن باره) گزارش شده اند. در صورت واکنش¬های شدید CNS، درمان قطع گردد.
نارسایی قلبی: در بیماران مبتلا به نارسایی خفیف قلبی یا کاهش عملکرد بطن چپ با احتیاط استفاده شود. بدتر شدن و نارسایی قلبی جدید گزارش شده است. دوزهای بیش از 5 میلی¬گرم بر کیلوگرم در بیماران مبتلا به نارسایی متوسط تا شدید قلب منع مصرف دارد. در بیانیه علمی انجمن قلب آمریکا (AHA) ، مهار کننده های TNF عواملی هستند که ممکن است باعث اثر سمی مستقیم بر میوکارد یا تشدید اختلال عملکرد زمینه¬ای آن شوند.
HIV: در بیماران HIV مثبت با احتیاط مصرف شود. مهارکننده های TNF-α ممکن است در بیمارانی که از درمان ضد ویروسی قوی استفاده می کنند مناسب باشد، به شرطی که این بیماران دارای شمارش CD4 طبیعی بوده، لود ویروسی نداشته باشند و اخیراً هیچ گونه ابتلا به عفونت های فرصت طلب نداشته باشند.
اختلالات تشنج: در بیماران با سابقه تشنج با احتیاط مصرف شود. در صورت بروز عوارض جانبی قابل توجه CNS، درمان قطع شود.
جمعیت های خاص:
اطفال: موارد بدخیمی در بین کودکان و نوجوانان دریافت کننده مهارکننده های TNF گزارش شده است. اثربخشی در مطالعه ای برای ارزیابی استفاده از اینفلیکسیماب در آرتریت ایدیوپاتیک جوانان (JIA) ثابت نشده است.
ملاحظات مربوط به اشکال دارویی:
برخی از اشکال دارویی ممکن است حاوی پلی سوربات 80 باشند. واکنش¬های افزایش حساسیت که معمولا تاخیری هستند، گزارش شده است.
تداخلات دارویی:
آناکینرا: امکان افزایش عوارض جانبی/سمی آناکینرا بخصوص افزایش خطر بروز عفونتهای جدی وجود دارد. از مصرف هم¬زمان اجتناب شود.
ب ث ژ اینتراوزیکال: ممکن است اثر درمانی ب¬ث¬ژ کاهش یابد. از مصرف همزمان اجتناب شود.
داروهای ضد پسوریازیس بیولوژیک: ممکن است اثر مهار-کنندگی سیستم ایمنی این داروها در مصرف هم¬زمان با اینفلیکسیماب افزایش یابد. از مصرف هم¬زمان اجتناب شود.
داروهای دسته DMARDs : در مصرف هم زمان داروهای این خانواده امکان افزایش اثر مهارکنندگی سیستم ایمنی وجود دارد. از مصرف همزمان اجتناب شود.
کلادریبین: ممکن است اثر مهارکنندگی سیستم ایمنی افزایش یابد. از مصرف هم¬زمان اجتناب شود.
واکسن کووید-19 (mRNA): ممکن است اثر درمانی واکسن کووید-19 (mRNA) کاهش یابد. توصیه به تزریق یک دوز سوم از این نوع واکسن حداقل 28 روز بعد از تکمیل تزریق دو نوبت اولیه واکسن می شود.
اکیناسه: ممکن است باعث کاهش اثر اینفلیکسیماب گردد. منع مصرف اکیناسه در بیماران مصرف کننده داروی سرکوبگر سیستم ایمنی توصیه می شود. اصلاح درمان مد نظر قرار گیرد.
فینگولیمد: ممکن است اثر سرکوب کنندگی سیستم ایمنی فینگولیمد افزایش پیدا کند. اصلاح درمان مد نظر قرار گیرد.
لفلونوماید: ممکن است عوارض جانبی/ سمی لفلونوماید بخصوص سمیت خونی (مانند: پانسیتوپنی، آگرانولوسیتوز و/یا ترومبوسیتوپنی) افزایش پیدا کند. توصیه می شود در افرادی که ایمونوساپرسانت می¬گیرند دوز حمله لفلونوماید تجویز نشود و در مصرف هم¬زمان این دو دارو، بیماران حداقل ماهی یک مرتبه از نظر سرکوب مغز استخوان بررسی شوند.
واکسن سرخک، سرخجه و اوریون: ممکن است عوارض جانبی/سمی این واکسن افزایش یابد. از مصرف هم¬زمان اجتناب شود.
ناتالیزومب: ممکن است عوارض جانبی/سمی ناتالیزومب بخصوص خطر ابتلا به عفونت همزمان افزایش یابد. از مصرف هم¬زمان اجتناب شود.
پیمکرولیموس: ممکن است باعث افزایش عوارض/سمیت اینفلیکسیماب گردد. از مصرف همزمان اجتناب شود.
واکسن هاری: ممکن است اثر واکسن کاهش یابد. توصیه می شود در صورت امکان حداقل دو هفته قبل از شروع ایمونوساپرسانت واکسیناسیون جهت هاری بطور کامل صورت گیرد. اگر در طول درمان با اینفلیکسیماب تزریق واکسن بدلیل پست اکسپوژر ضرورت پیدا کند، تزریق دوز پنجم از واکسن هاری توصیه می گردد.
ریلوناسپت: ممکن است عوارض/سمیت ریلوناسپت افزایش یابد. از مصرف هم¬زمان اجتناب شود.
تاکرولیموس(موضعی): ممکن است عوارض/سمیت اینفلیکسیماب افزایش پیدا کند. از مصرف هم¬زمان اجتناب شود.
توسیلیزومب: ممکن است اثر سرکوب¬کنندگی سیستم ایمنی اینفلیکسیماب افزایش یابد. از مصرف هم¬زمان اجتناب شود.
واکسن¬های غیرفعال: ممکن است اثرات درمانی این واکسن¬ها کاهش یابد. توصیه می شود واکسیناسیون حداقل دو هفته قبل از شروع درمان با اینفلیکسیماب کامل گردد. در صورت واکسیناسیون در فاصله کمتر از دو هفته قبل از شروع اینفلیکسیماب و یا واکسیناسیون در طول درمان با ایمونوساپرسانت، توصیه می شود حداقل 3 ماه بعد از قطع ایمونوساپرسانت واکسیناسیون مجدد انجام شود.
واکسن¬های زنده: ممکن است عوارض/سمیت واکسن های زنده افزایش یابد. ممکن است اثربخشی این واکسن ها کاهش یابد. از تزریق این واکسن ها همزمان با داروهای ایمونوساپرسانت اجتناب شود. حداقل تا سه ماه بعد از مصرف داروهای سرکوب کننده ایمنی، از تزریق واکسن¬های زنده ضعیف شده خودداری شود.
واکسن واریسلا: ممکن است عوارض/سمیت واکسن افزایش یابد. از مصرف همزمان دو دارو اجتناب شود.
مصرف در بارداری و شیردهی:
اینفلیکسیماب ممکن است در بیماران (زن و مرد) مبتلا به بیماران روماتیسمی و اسکلتی عضلانی که قصد باردار شدن دارند استفاده شود. اقدام به بارداری باید در طی دوره نسبتا خاموش بیماری برنامه¬ریزی شود. در بیماران (زن و مرد) مبتلا به پسوریازیس جهت اجتناب از قرار گرفتن جنین در معرض دارو 50 روز قبل از اقدام به بارداری اینفلیکسیماب قطع شود. اینفلیکسیماب ممکن است در بیماران مبتلا به بیماری التهابی روده با قصد باردار شدن ادامه یابد.
بارداری: اینفلیکسیماب از جفت عبور می کند. کمترین میزان قرار گرفتن در معرض دارو در طول دوره ارگانوژنز انتظار می رود. افزایش خطر نقایص مادرزادی با اینفلیکسیماب در دوران بارداری مشاهده نشده است. داروهای مهار¬کننده TNFα در بارداری دارای خطر کم تا متوسط هستند. خطر سرکوب سیستم ایمنی ممکن است در سه ماهه سوم باردرای در مادر تحت درمان با داروهای مهارکننده TNFα افزایش یابد؛ در این صورت باید در 6 ماه اول بعد تولد بچه از واکسیناسیون با واکسن های زنده اجتناب شود. بیماری التهابی روده با پیامدهای نامطلوب بارداری از جمله افزایش خطر سقط جنین، زایمان زودرس، زایمان نوزاد با وزن کم هنگام تولد همراه است. مدیریت بیماری باید قبل از بارداری بهینه شود. با توجه به تغییرات فیزیولوژیکی ناشی از بارداری، برخی از خواص فارماکوکینتیک اینفلکسی¬ماب ممکن است تغییر کند. کاهش کلیرانس ممکن است با پیشرفت حاملگی منجر به افزایش غلظت پلاسمایی دارو در مادر شود که نیاز به بررسی دارد. استفاده از ایمونومادولاتورها در دوران بارداری جهت کنترل بهینه بیماری و کاهش پیامدهای حاملگی باید فرد به فرد صورت گیرد. در بیماری¬های التهابی روده در بیماران باردار می توان درمان را بدون وقفه ادامه داد. دوز بر اساس وزن بدن قبل از بارداری محاسبه شود و در صورت نیاز بر اساس پیشرفت بیماری و غلظت سرمی دارو تنظیم گردد. تزریق نهایی اینفلیکسیماب را می توان 6 تا 10 هفته قبل از تاریخ تخمینی زایمان انجام داد و سپس 48 ساعت پس از زایمان ادامه داد. مصرف این دارو در سه ماهه سوم در موارد بیماری کنترل شده باید متوقف شود. اگر نمی توان درمان را به دلیل بیماری فعال قطع کرد، قرار گرفتن در معرض دارو برای نوزادان باید در نظر گرفته شود.
شیردهی: اینفلیکسیماب در شیر مادر ترشح می¬شود. حداکثر غلظت دارو در شیر مادر بین 24 تا 48 ساعت پس از تزریق رخ می دهد. در مطالعاتی که غلظت قابل تشخیص دارو در شیر را نشان داده، عوارض جانبی در نوزادان شیرخوار مشاهده نشده است. تصمیم برای تغذیه با شیر مادر در طول درمان باید با در نظر گرفتن خطر قرار گرفتن نوزاد در معرض دارو، مزایای تغذیه با شیر مادر برای نوزاد و مزایای درمان برای مادر صورت گیرد. با این حال، داروهای مهار کننده TNFα از جمله اینفلیکسیماب با شیردهی سازگار هستند.
پارامترهای مورد ارزیابی:
CBC افتراقی (پایه)، فاکتور¬های متابولیک (پایه)، غربالگری سل قبل از شروع و در طول درمان (در صورت مثبت بودن: عکس رادیولوژی از قفسه سینه)، غربالگری ویروس هپاتیت B و C قبل از شروع درمان، بررسی ناقلین HBV (در طول درمان و چند ماه پس از درمان)، غربالگری ایدز (پایه)، بررسی فاکتورهای کبدی (قطع درمان در صورت بالا بودن فاکتور¬ها بیش از 5 برابر حد بالای نرمال، علائم عفونت، نارسایی قلبی، واکنش افزایش حساسیت، سندرم شبه لوپوس، بدخیمی، کنترل علائم حیاتی در صورت بروز واکنش هر 2 تا 10 دقیقه؛ در صورت بروز واکنش جدی، تزریق قطع و نظارت بر بهبود علائم و ارزیابی عملکرد فیزیکی صورت گیرد. بررسی بیماران پسوریازیس با سابقه فوتوتراپی از نظر سرطان پوست غیر ملانومی و بررسی دوره ای زنان از نظر سرطان دهانه رحم باید صورت گیرد.
توصیه هایی برای درمان و پیشگیری از واکنشهای تزریق :
توجه: محدود به بیماران بزرگسال و دوزهای مورد استفاده در بیماری کرون؛ اطلاعات برای سایر جمعیت ها [اطفال، سایر علائم/دوز] در دسترس نیست.
• درمان واکنش¬های حین تزریق: برای واکنش¬های خفیف، سرعت تزریق باید به 10 میلی¬لیتر در ساعت کاهش یابد. تزریق نرمال سالین (500 تا 1000 میلی لیتر در ساعت) و درمان علامتی مناسب (مانند استامینوفن و دیفن هیدرامین) را آغاز کرد. علائم حیاتی هر 10 دقیقه تا زمان نرمال شدن حال بیمار کنترل شود. برای واکنشهای متوسط، تزریق باید متوقف یا اهسته شود. در صورت بروز واکنشهای شدید، تزریق باید متوقف شده و تجویز درمان علامتی مناسب (به عنوان مثال، هیدروکورتیزون/متیل پردنیزولون، دیفن هیدرامین و اپی نفرین) و بررسی علائم حیاتی صورت گیرد. تزریق مجدد پس از واکنش شدید تنها در صورتی انجام شود که مزایای درمان بیشتر از خطرات و با پیشگیری مناسب باشد. واکنشهای تاخیری تزریق معمولاً 1 تا 7 روز پس از تزریق رخ می دهند. درمان باید شامل درمان علامتی مناسب (مثل استامینوفن، آنتی هیستامین و متیل پردنیزولون) باشد.
• پیشگیری از واکنشهای انفوزیون: پیش درمانی با استامینوفن و دیفن هیدرامین 90 دقیقه قبل از تزریق اینفلیکسیماب در تمام بیماران با واکنش های تزریق قبلی در نظر گرفته شود. در بیماران با واکنش های شدید تجویز کورتیکواستروئید توصیه می شود. دوز استروئید ممکن است به صورت خوراکی (پردنیزون 50 میلی گرم خوراکی هر 12 ساعت به مدت 3 دوز قبل از تزریق) یا داخل وریدی (یک دوز واحد هیدروکورتیزون 100 میلی گرم یا متیل پردنیزولون 20 تا 40 میلی¬گرم 20 دقیقه قبل از تزریق تجویز شود). درمان با تزریق دوز آزمایشی 10 میلی¬لیتر در ساعت به مدت 15 دقیقه شروع شود. پس از آن، ممکن است سرعت تزریق در فواصل 15 دقیقه، در صورت تحمل ، افزایش یابد. حداکثر میزان 125 میلی¬لیتر در ساعت در بیمارانی که واکنشهای خفیف تا متوسط قبلی را تجربه کرده اند و 100 میلی لیتر در ساعت در بیمارانی که واکنش-های شدید قبلی را تجربه کرده اند توصیه می شود. در بیماران با عارضه گرگرفتگی، ممکن است تجویز آسپرین در نظر گرفته شود. برای حساسیت تاخیری پیش¬ درمانی با استامینوفن و دیفن¬هیدرامین 90 دقیقه قبل انفوزیون و بعد از تزریق نیز استامینوفن برای 3 روز و آنتی¬ هیستامین برای 7 روز توصیه می شود.
• برای مدیریت واکنش ها در کودکان از آنتی هیستامین ها (آنتاگونیست H1-آنتاگونیست H2)، استامینوفن و/یا کورتیکواستروئیدها ممکن است استفاده شود. در یک مطالعه در کودکان، پیش درمانی با استامینوفن (20 میلی گرم بر کیلوگرم؛ حداکثر دوز واحد: 1000 میلی گرم) و ستیریزین (0.3 میلی گرم/کیلوگرم در< 5 سالگی و 10 میلی گرم در سن 5 سال و بالاتر) تأثیر قابل توجهی بر بروز واکنش¬های مربوط به تزریق نداشت. جنسیت زن، استفاده ازداروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی < 4 ماه و واکنشهای تزریق قبلی عوامل خطر برای واکنش¬های بعدی تزریق در کودکان بودند.
منبع: up to date
ارسال نظر