تهوع و استفراغ پس از جراحی

اصطلاح PONV[1] به طور معمول برای توصیف حالت تهوع و یا استفراغ در بخش مراقبت های پس از بی‌هوشی (PACU[2]) یا در بازه 24 ساعته پس از عمل جراحی به کار می‌رود. اهمیت این موضوع به این خاطر است که حالت تهوع، استفراغ بعد از جراحی و پروسجرهای بی‌هوشی می‌تواند بهبودی پس از عمل را تحت تأثیر قرار دهد. خوشبختانه، PONV  معمولاً به راحتی درمان می‌شود، اما ممکن است در برخی از شرایط، بیمار نیاز به بستری در بیمارستان داشته و یا دیرتر از زمان معمول از بیمارستان ترخیص شود.  علاوه بر این، استفراغ می‌تواند منجر به آسیب به زخم‌ها، آسیب دیدگی و پارگی مری، آسپیراسیون، کم آبی، افزایش فشار داخل جمجمه و پنوموتوراکس شود.

اصطلاحاتی از جمله تهوع و استفراغ پس از ترخیص (PDNV[3]) به علائمی گفته می‌شود که به خاطر اقدامات پس از ترخیص در بیمار رخ میدهد. استفراغ بعد از عمل (POV[4]) ، نسبت به PONV، معمولاً در کودکان، بیشتر مورد بررسی قرار می‌گیرد، زیرا ارزیابی تهوع در کودکان خردسال دشوارتر است.

 

پاتوفیزیولوژی

مکانیسم‌های مرکزی و محیطی متعددی در تهوع و استفراغ نقش دارد. پنج نوع گیرنده مرتبط با انتقال دهنده‌های عصبی اصلی که در تهوع و استفراغ نقش دارند شامل: گیرنده‌های موسکارینی M₁، دوپامین D₂، هیستامین H₁، سروتونین (5HT)-₃ ، و نوروکینین 1 (NK₁) - ماده پی  (Substance P). همه این گیرنده ها می‌توانند در جهت پیشگیری یا درمان PONV موثر باشند. 

شکل 1 . مسیرهای پاتوفیزیولوژیک تهوع و استفراغ بعد از عمل

مسیرهای پاتوفیزیولوژیک برای PONV در شکل 1 نشان داده شده است.  

 

• مکانیسم‌های مرکزی: با توجه به ارتباط قشر مغز با مرکز تهوع و استفراغ، هرگونه ترس، درد، و اضطراب، پس از عمل می‌تواند با تحریک قشر مغز باعث تهوع و استفراغ شود.
• مکانیسم‌های محیطی: تحریک مستقیم معده از طریق آسیب‌های مکانیکی، خون یا سموم، می‌تواند منجر به آزاد شدن ماده P و سروتونین از سلول‌های انتروکرومافینی ‌شود و در نتیجه گیرنده‌های سروتونینی (5HT₃)،اعصاب واگ و اعصابsplanchnic  را فعال کند. انتهای این اعصاب در ساقه مغز در مجاورت ناحیه postrema وجود دارد که به آن ناحیه تحریک گیرنده شیمیایی (CTZ[5]) گفته می‌شود. جراحی روده و خون در دستگاه گوارش ناشی از جراحی‌های دهان یا گوش، بینی و گلو ممکن است از طریق این مسیر باعث تهوع و استفراغ شود، با این حال مکانیسم‌های تحریک تهوع و استفراغ ناشی از محرک‌های سروتونرژیک به طور کامل شناخته شده نیست.
• داروها و سموم:  مکانیسم مولکولی و نورونی دقیق داروها و سموم شامل داروهای بیهوشی و ترکیبات اپیوئیدی که می‌توانند باعث تهوع و استفراغ می‌شوند، به طور کامل شناخته شده نیست. اما گفته می‌شود می‌توانند با تحریک ناحیه postrema در قاعده بطن چهارم از طریق ازاد سازی دوپامین و سروتونین با مرکز تهوع ارتباط برقرار کند و باعث تهوع و استفراغ شوند.

 

عوامل خطر

بدون اقدامات پیشگیرانه، PONV تقریباً در 30 درصد از کودکان و بزرگسالان پس از بی‌هوشی رخ می‌دهد. ریسک بروز این عارضه در بین افراد مختلف به طور گسترده‌ای متفاوت است به طوری که حتی ممکن است تا 80 درصد در بیماران پر ریسک باشد .بروز PONV می‌تواند وابسته به شرایط بیمار، نوع دارو بی‌هوشی مورد استفاده و احتمالاً نوع جراحی متفاوت باشد.

 فاکتور های وابسته به بیمار

عوامل مرتبط با بیمار که ریسک PONV را افزایش می دهد به ترتیب اهمیت شامل موارد زیر است:

تهوع و استفراغ پیش از جراحی: ممکن است PONV ناشی از شرایطی باشد که بیمار به دنبال آن جراحی شده یا پیش از جراحی نیز آن مشکل را داشته است (نظیر کولیک کلیوی).

جنسیت مونث: جنسیت مونث یک ریسک فاکتور اثبات شده برای PONV است. در کودکانِ در رده سنی پیش از  بلوغ، جنس دختر خطر ابتلا بالاتری برای PONV ندارد.

سابقه PONV یا بیماری حرکت: تجربهPONV  در گذشته و سابقه بیماری حرکت ریسک PONV در بزرگسالان افزایش می‌دهد. در کودکان، هم سابقه قبلی PONV یا POV  در خود کودک و هم در بستگان درجه اول، می‌تواند خطر ابتلا به POV/PONV را افزایش دهد.

سیگاری نبودن: سیگاری نبودن می‌تواند یک ریسک فاکتور مستقل برای PONV باشد. این شرایط معمولاً در مورد کودکان صدق نمی‌کند و خطر ابتلا به POV/PONV در کودکانی که در معرض دود سیگار قرار دارند مطالعه نشده است.

سن: اکثر مطالعات نشانگر کاهش کمی در ریسک بروز PONV  با افزایش سن در بزرگسالان بوده‌اند. در یک مطالعه گذشته‌نگر نشان داده شده که که سن کمتر از 50 سال یک ریسک فاکتور برای PONV در بخش مراقبت پس از بی‌هوشی (PACU) و تهوع و استفراغ پس از ترخیص (PDNV) به حساب می‌آید. سن کم در کودکان، می‌تواند در پیشگیر .موثر باشد، به طوری که این عارضه به ندرت در کودکان کمتر از سه سال رخ می‌دهد، سپس با افزایش سن به بیشتر از 3 سال فراوانی آن افزایش یافته و بعد از سن بلوغ دوباره کاهش می‌یابد.

تهوع و استفراغ ناشی از شیمی درمانی: سابقه تهوع و استفراغ ناشی از شیمی درمانی (CINV[6]) می‌تواند ریسک PONV را افزایش دهد.

 

فاکتورهای مرتبط با فرآیند بی‌هوشی

برخی از فاکتورهای مرتبط با بی‌هوشی با بروز PONV مرتبط بوده و اصلاح برخی از آنها می‌تواند باعث کاهش ریسک بروز تهوع شود.

تکنیک بی‌هوشی: بی‌هوشی جنرال در مقایسه با بی‌هوشی موضعی بیشتر منجر به PONV می‌شود.  بی‌حسی موضعی، هم در بزرگسالان و هم در کودکان، می‌تواند PONV را با کاهش نیاز به تجویز ترکیبات اپیوئیدی برای کنترل درد بعد از عمل کاهش دهد.

نوع عامل بی‌هوشی: بی‌هوشی با گاز‌های فرار (ایزوفلوران، آنفلوران، یا سووفلوران) در مقایسه با بی‌هوشی IV (پروپوفول) ریسک  PONV را افزایش می‌دهد. همچنین بیهوش کننده های داخل IV (TIVA[7]) نسبت به گازهای فرار می‌تواند منجر به کاهش طول بستری در بیمارانی که در ریسک بالای عوارض ناشی از جراحی هستند، شوند.

بی‌هوشی IV: اتومیدیت مستقلاً باعث افزایش ریسک PONV در دوزهایی که معمولاً در القای بی‌هوشی استفاده می‌شود، نمی‌شود. دوز کم کتامین پیش از جراحی ممکن است ریسک PONV را کاهش دهد و همچنین با کاهش درد بعد از جراحی و به دنبال آن کاهش نیاز به اپیوئید بعد از جراحی نیز منجر به کاهش ریسک می‌شود.

نیتروس اکساید: نیتروس اکساید (N₂O) می‌تواند منجر به افزایش کمی در ریسک PONV شود. این افزایش به ویژه در افراد پرخطر و کودکان محسوس‌تر است.

طول مدت بی‌هوشی: مدت طولانی‌تر بی‌هوشی با داروهای بی‌هوش کننده فرار می‌تواند ریسک ابتلا به PONV را افزایش دهد. علاوه بر دوز  بالاتر بیهوش‌کننده‌ها در این شرایط، روش‌های طولانی‌تر معمولاً تهاجمی‌تر هستند و نسبت به روش‌های کوتاه‌تر نیاز به تجویز دوزهای بیشتری از ترکیبات اپیوئیدی بعد از عمل دارند. اثرات تهوع زایی نیتروس اکساید به طول مدت تماس بستگی دارد. یک متاآنالیز نشان داده است که بعد از 45 دقیقه از تجویز نیتروس اکساید ریسک PONV به میزان 20 درصد در هر ساعت افزایش می‌یابد.

در کودکان پروسه‌های بالای 30 دقیقه ریسک بالاتری برای بروز PONV دارند.

تجویز ترکیبات اپیوئیدی: تجویز ترکیبات اپیوئیدی بعد از عمل، بروز PONV را به صورت وابسته به دوز افزایش می‌دهد. با اقدمات چند جانبه کنترل درد می‌توان مصرف ترکیبات اپیوئیدی را کاهش دهد. در کودکان تجویز دکسمدوتیمیدین ممکن است در کاهش نیاز به اپیوئید و کاهش وقوع دلیریوم موثر باشد.

عوامل مرتبط با نوع جراحی

مطالعات در مورد تأثیر نوع جراحی بر بروز PONV نتایج متناقضی را گزارش کرده است.  شواهد نشان می دهد، در مقایسه با سایر روش های جراحی، کوله سیستکتومی، جراحی های زنان و زایمان و لاپاراسکوپی ریسک بروز PONV را به میزان نسبتاً کمی افزایش می‌دهند. در کودکان نیز میزان بروز POV پس از جراحی های مختلف متفاوت گزارش شده است.

محاسبه ریسک

سیستم‌های امتیازدهی محاسبه ریسک برای طبقه‌بندی ریسک PONV بر اساس ریسک فاکتور های وابسته به بیمار، عوامل بی‌هوشی و جراحی ایجاد شده‌اند. این امتیاز دهی می‌تواند در نحوه مداخله و یا پیشگیری برای PONV استفاده شود.

امتیاز خطر برای تهوع و استفراغ بعد از عمل برای بزرگسالان:

امتیاز خطر ساده شده برای PONV  که توسط Apfel و همکاران ایجاد شده است به منظور ارزیابی بزرگسالان پیش از عمل استفاده شده و استراتژی پیشگیرانه بر اساس درجه خطر پیش بینی شده تعیین می‌شود. استفاده از امتیاز خطر ساده شده آسان است. اجزای این امتیاز دهی شامل جنسیت مؤنث، غیر سیگاری بودن، سابقه بیماری حرکت یا PONV  در جراحی‌های قبلی و تجویز ترکیبات اپیوئیدی بعد از عمل برای کنترل درد است. مجموع امتیازات 0، 1، 2، 3 و 4 از این عوامل به ترتیب ریسک ابتلا به PONV  را 10 ، 20، 40، 60 و 80 درصد ایجاد می‌کند.

امتیاز خطر برای استفراغ بعد از عمل در کودکان:

امتیاز بندی ریسک استفراغ مورد استفاده در بزرگسال برای کودکان قابل استفاده نیست. برای کودکان در سیستم امتیاز دهی ریسک فاکتور های پیش از عمل، حین عمل و بعد از عمل، در نظر گرفته می‌شود. این عوامل در جدول 1 نشان داده شده است.

 

پیشگیری

استراتژی کنترلPONV  شامل بررسی عوامل (شامل عوامل وابسته به بیمار و جراحی)، تاکید بر اقدامات پیشگیرانه چندوجهی بر اساس ارزیابی ریسک، و مداخلات مبتنی بر شواهد در هنگام بروز PONV می‌شود.  یک استراتژی چندوجهی، برای کاهش مصرف ترکیبات اپیوئیدی یا عدم استفاده از ترکیبات اپیوئیدی برای کنترل موثر درد بعد از عمل استفاده می‌شود. کاهش درد با کاهش PONV در ارتباط است. اقدامات پیشگیرانه اضافی ممکن است شامل اصلاح تکنیک بی‌هوشی و داروهای مورد استفاده، تجویز داروهای ضد تهوع و استفاده از اقدامات غیردارویی برای پیشگیری باشد. جهت تصمیم گیری برای پروفیلاکسیPONV  باید موارد زیر در نظر گرفته شود:

22. nbsp;    بررسی میزان ریسک بروز PONV در بیمار
23. nbsp;    عواقب تهوع و استفراغ وابسته به عمل جراحی (به عنوان مثال، خطر ایجاد زخم، افزایش فشار داخل جمجمه، اختلال لخته پس از انجام اقدامات آنژیوگرافی)
24. nbsp;     ترجیحات بیمار و پزشک
25. تغییر روش بی‌هوشی (به عنوان مثال، استفاده از بی‌هوشی کامل داخل IV (TIVA[8]) در اطفالی که بی‌هوشی با sevoflurane را دریافت می‌کنند.)

 پروفیلاکسی بر اساس ریسک فاکتور

برای هر بیماری با ریسک فاکتورهای مرتبط، اقدامات پروفیلاکسی نیاز است. در این موارد پروفیلاکسی چندجانبه با داروهای ضدتهوع از کلاس‌های دارویی مختلف و در برخی موارد تغییر داروی بی‌هوشی پیشنهاد می‌شود.

بزرگسالان با بیش از 3 ریسک فاکتور: برای بیماران با سه یا چهار ریسک فاکتور، از حداقل سه داروی ضدتهوع از کلاس‌های دارویی مختلف استفاده می‌شود، و همچنین می‌توان از پروپوفول و/یا طب سوزن و/یا بی‌حسی موضعی استفاده کرد. در پرکتیس بیمارستانی، شامل جراحی‌های سرپایی و بستری به دلیل محدودیت های فرمولاسیون‌های دارویی، استراتژی مورد استفاده برای پیشگیری از PONV در بزرگسالان پر خطر به شرح زیر است:

9. تکنیک بی‌هوشی: در صورت امکان، به جای بی‌هوشی عمومی، بی‌حسی موضعی پیشنهاد می‌شود. در صورت نیاز به بی‌هوشی عمومی، بی‌هوشی کاملاً IV  (TIVA[9] ) با پروپوفول و تکنیک های بی‌هوشی بدون ترکیبات اپیوئیدی ترجیح داده می‌شود.
10. ضد تهوع: معمولاً از اندانسترون، دگزامتازون ، و یا پچ اسکوپولامین استفاده می‌شود (جدول 2).

 

 

پیشگیری از PONV در بزرگسالان در الگوریتم1 نشان داده شده است.

 

الگوریتم 1 . پیشگیری از تهوع و استفراغ بعد از عمل (PONV) در بزرگسالان

 

داروی ضدتهوع نجاتبخش (rescue)

اگر تهوع و استفراغ در بخش مراقبت‌های پس از بی‌هوشی (PACU) رخ دهد، توصیه می‌شود از یک ضدتهوع از کلاس دارویی متفاوت از داروهایی که برای پیشگیری استفاده شده است، استفاده شود. مثلاً پروکلروپرازین(5 تا 10 میلی گرم وریدی) یا دروپریدول (625/0 میلی گرم وریدی).

بزرگسالان با یک یا دو ریسک فاکتور:

برای بیماران با یک یا دو ریسک فاکتور برای PONV ، دو داروی ضدتهوع از کلاس‌های دارویی مختلف تجویز می‌شود، اصلاح تکنیک بی‌حسی مثل استفاده از بی‌حسی موضعی یا TIVA با پروپوفول یا استفاده از طب سوزنی نیز می‌تواند مورد استفاده قرار گیرد.

بزرگسالان بدون ریسک فاکتور:

برای بزرگسالان بدون ریسک فاکتور پیش از عمل، که بی‌هوشی استنشاقی یا TIVA شامل ترکیبات اپیوئیدی دریافت می‌کنند، معمولاً دگزامتازون 4 تا 8 میلی گرم وریدی پس از القای بی‌هوشی و همچنین اندانسترون 4 میلی گرم وریدی در پایان جراحی تجویز می‌شود. برای بزرگسالان بدون ریسک فاکتور پیش از عمل که بی‌حسی موضعی یا TIVA با پروپوفول (بدون استفاده از ترکیبات اپیوئیدی حین عمل یا بعد از عمل) استفاده می‌کنند، معمولاً پروفیلاکسی برای PONV نیاز نیست. اما ممکن است گاهی تجویز شود.

کودکان با بیش از سه ریسک فاکتور:

تکنیک بی‌هوشی: در کودکان به خصوص کودکان بزرگتر توصیه به بی‌حسی موضعی می‌شود و در صورت نیاز به بی‌هوشی عمومی، TIVA  با پروپوفول برای بیماران بسیار پر ریسک ارجح است.

دارو های ضدتهوع: از داروهای دگزامتازون (25/0 میلی گرم/کیلوگرموریدی، حداکثر 4 میلی گرم) یا اندانسترون (1/0 میلی گرم به ازای کیلوگرم وزن بدنوریدی، حداکثر 4 میلی گرم)، به عنوان ضدتهوع می‌توان استفاده کرد.

دارو های ضدتهوع در فاز احیا: برای POV، انتخاب‌های رایج شامل دیمن هیدرینات یا دیفن هیدرامین (5/0 میلی گرم/کیلوگرم وریدی، حداکثر 25 میلی گرم) یا اندانسترون( دوز مکرر 0.1 میلی گرم به ازای کیلوگرم وزن بدن وریدی، حداکثر 4 میلی گرم، حداکثر 8 میلی گرم بعد از عمل) هستند.

کودکان با یک یا دو ریسک فاکتور:

کودکان با یک یا دو ریسک فاکتور (ریسک متوسط) مانند کودکان پرخطر، بدون استفاده از TIVA مدیریت می‌شوند.

کودکان بدون ریسک فاکتور:

پیشگیری از POV برای کودکان بدون ریسک فاکتور باید بر اساس ترجیحات پزشک و بیمار، و هزینه باشد، که می‌تواند بدون انجام اقدام خاص یا انجام یک مداخله پیشگیرانه باشد. برای کودکانی که هیچ ریسک فاکتوری برای POV ندارند، اندانسترون 1/0 میلی‌گرم به ازای کیلوگرم وزن بدن وریدی، حداکثر 4 میلی‌گرم تجویز می‌شود. برای انتخاب دارو در فاز احیا، می‌توان از دیمن هیدرینات یا دیفن هیدرامین 5/0 میلی گرم به ازای کیلوگرم وزن بدن وریدی، حداکثر 25 میلی گرم، یا اندانسترون، دوز تکرار 1/0 میلی گرم به ازای کیلوگرم وزن بدن وریدی، حداکثر 4 میلی گرم، بعد از عمل سود برد.

 کاهش ریسک PONV و POV می‌تواند با موارد زیر رخ دهد.

0. تغییر تکنیک بی‌هوشی

• • استفاده از بی‌هوشی موضعی به جای بی‌هوشی کلی
  • استفاده از TIVA با پروپوفول، به جای بیهوش کننده‌های گازی

15. nbsp;    هیدراتاسیون کافی: به منظور تجویز مایعات وریدی در افراد، عوامل متعددی باید مد نظر قرار گیرد. به طور کلی نتایج مطالعات از تأثیر نوع و مقدار مایع وریدی بر PONV در بزرگسالان متناقض است. اما تجویز محلول‌های کریستالوئیدی آزادانه (15-30 mL/kg) می‌تواند برای پیشگیری از PONV در کودکان مفید باشد.  معمولاً به کار گیری این روش زمانی انجام می‌شود که سایر روش های پیش‌گیرانه اثر بخش نباشند. 

• • محلول دکستروز داخل وریدی - مطالعات تأثیر تجویز محلول دکستروز وریدی بعد از عمل بر PONV نتایج متفاوتی را گزارش کرده است. به طوری که برخی از مطالعات تنها اثر این محلول را در کاهش تهوع گزارش کرده اند و برخی نیز علاوه بر تهوع در کاهش استفراغ نیز اثراتی مشاهده کرده‌اند. در صورت استفاده از این محلول احتمال بروز افزایش قند خون حتی در کودکان غیردیابتی باید مدنظر قرار گیرد.

2. کنترل درد پس از عمل با استراتژی چندوجهی:  این مرحله شامل مجموعه‌ای از اقداماتی شامل استفاده از بی‌حس کننده‌های موضعی، مسکن‌های غیر اپیویدی و درمان‌های غیردارویی است، که این عوامل می‌تواند با کاهش نیاز به اپیوئید، ریسک  PONV و POV را کاهش دهند.

 

ضدتهوع

انواع ضدتهوع ها که از طریق مکانیسم های مختلف عمل می‌کنند برای پیشگیری و درمان PONV استفاده می‌شود. به طور کلی، پزشکان از بین این عوامل بر اساس عواملی نظیر عوارض جانبی، تجربه شخصی، هزینه و ملاحظات فرمولاسیون داروی مناسبی را انتخاب می‌کنند. عوارض جانبی بسیاری از این عوامل هنگام استفاده برای پیشگیری از PONV به خوبی مورد مطالعه قرار نگرفته است. اصول کلی زیر برای استفاده از داروهای ضدتهوع مورد استفاده قرار می‌گیرند. در صورت استفاده از داروهای معمول خطر ابتلا به PONV تقریباً 25 درصد کاهش می‌یابد. اثرات دارو های ضدتهوع به درجه ریسک اولیه بروز تهوع در فرد بستگی دارد، به طوری که بیماران پر ریسک نسبت به بیماران کم ریسک از داروهای ضدتهوع بیشتر سود می‌برند. به عنوان مثال، در یک بیمار با ریسک اولیه PONV هشتاد درصد (به عنوان مثال، یک خانم غیرسیگاری با سابقه بیماری حرکت که به ترکیبات اپیوئیدی بعد از عمل نیاز دارد)، اندانسترون خطر ابتلا به PONV را تقریباً 20 درصد کاهش و به 60 درصد کاهش می دهد در مقابل، برای یک بیمار با ریسک اولیه 10 درصد (به عنوان مثال، یک آقای سیگاری بدون بیماری حرکت که به ترکیبات اپیوئیدی بعد از عمل نیاز ندارد)، اندانسترون خطر ابتلا به PONV را تنها 5/2 درصد کاهش می دهد و به 7.5 درصد می رساند.

استفاده از داروهای ضدتهوع با اثر بر گیرنده های مختلف، اثرات افزاینده (additive) دارند تا سینرژیسم. زیرا اضافه شدن داروی ضدتهوع جدید به دارو های قبلی می‌تواند بخشی از ریسک را کاهش دهد به این معنی که داروی اضافه شده اثرات ضدتهوع کمی را اضافه کند.

فواید ضدتهوع TIVA با پروپوفول، تقریباً مشابه تجویز یک ضدتهوع به همراه یک بیهوش کننده گازی است.  هنگامی که از دو  TIVA استفاده می‌شود، خطر PONV بیشتر کاهش می‌یابد. به عنوان مثلا افزودن دکسمدوتیمیدین می‌تواند منجر به کاهش نیاز به اپیوئید شود.

تمامی داروهای ضدتهوع عوارض جانبی دارند، برخی از این عوارض جدی‌تر از سایرین است. عوارض شامل مانند سردرد، سداسیون، و طولانی شدن فاصله QT در نوار قلب می‌شود.

درمان نجات بخش باید شامل یک ضدتهوع از گروهی متفاوت از داروهایی باشد که برای پیشگیری استفاده می‌شدند، مگر اینکه اثر داروی قبلی احتمالاً از بین رفته باشد.

داروهای ضدتهوع رایج

آنتاگونیست های گیرنده سروتونین (5-HT₃)

این دارو ها معمولاً برای پیشگیری و درمان PONV استفاده می‌شوند و مزیت آنها نداشتن اثرات آرام بخشی پس از عمل است. برخی از پزشکان از آنتاگونیست های سروتونینی در حین عمل خودداری می‌کنند تا این داروها را به عنوان درمان نجاتبخش در PACU ذخیره نگه دارند. آنتاگونیست‌های سروتونینی نسل اول یعنی اندانسترون، گرانیسترون، دولاسترون، تروپیسترون در دوزهای برابر اثرات مشابهی برای درمان PONV دارند.  اندانسترون با توجه به هزینه و عوارض جانبی کم متداول ترین ضدتهوع مورد استفاده در این دسته است.  همه این داروها توانایی طولانی کردن فاصله QT را دارند، و باید در بیمارانی که ریسک بروز این عارضه برای انها بیشتر است مثل بیماران مبتلا به سندرم مادرزادی QT طولانی، نارسایی احتقانی قلب و برادی آریتمی، اجتناب شود.

آنتاگونیست های سروتونینی نسل دوم شامل پالونوسترون و راموسترون هستند. مطالعات نشان داده اند که پالونوسترون 075/0 میلی گرم در پیشگیری از PONV در مقایسه با اندانسترون 4 و 8 میلی گرم، گرانیسترون 1 میلی گرم، دگزامتازون 5 و 8 میلی گرم، تروپیسترون 2 میلی گرم و راموسترون 3/0 میلی گرم موثرتر است.

گلوکوکورتیکوئیدها

دگزامتازون به اندازه اندانسترون و دروپریدول برای پیشگیری از PONV موثر است، و رایج ترین کورتیکواستروئید مورد استفاده و مطالعه شده برای پیشگیری از POV در کودکان است. دگزامتازون ممکن است به دلیل اثر مستقیم ضدتهوع و کاهش درد بعد از عمل و نیاز به ترکیبات اپیوئیدی مفید باشد.

عوارض ناشی از گلوکوکورتیکوئیدها شامل عفونت‌های محل جراحی، افزایش قند خون، و برخی نگرانی‌ها در بیماران مبتلا به کنسر است. به عنوان مثال بیمارانی که تحت بی‌هوشی جهت بیوپسی از مغز استخوان قرار می‌گیرند ممکن است دگزامتازون منجر به تغییراتی در شمارش سلول‌ها و نهایتاً مدیریت کنسر شود. همچنین خود گلوکوکورتیکوئیدها ممکن است منجر به سندرم لیز تومور شوند.

با توجه به شروع اثر دیرهنگام، دگزامتازون بهتر است در زمان القا تجویز شود و تجویز آن تا زمان بعد از جراحی به تاخیر نیفتد.

آنتی کولینرژیک‌ها:

پچ آهسته رهش و طولانی اثر ترانس درمال اسکوپولامین به عنوان یک داروی آنتی کولینرژیک، حداقل چند ساعت قبل از بی‌هوشی مورد استفاده قرار می‌گیرد و برای پیشگیری از PONV استفاده می‌شود. این دارو می‌تواند به اندازه اندانسترون و دروپریدول برای پیشگیری از PONV  موثر باشد. عوارض جانبی اسکوپولامین خفیف است و شامل خشکی دهان و تاری دید است. گیجی یا بی قراری، به خصوص در افراد مسن با اختلال شناختی پایه ممکن است رخ دهد. گلوکوم حاد زاویه بسته یکی از عوارض جانبی احتمالی اسکوپولامین است که استفاده از آن در بیماران مبتلا به گلوکوم زاویه بسته را محدود می‌کند.

آنتی دوپامینرژیک‌ها:

آنتی دوپامینرژیک‌های با اثر ضدتهوع شامل دروپریدول، هالوپریدول و آمی‌سولپراید است. دوزهای پایین دروپریدول و هالوپریدول به اندازه اندانسترون برای پروفیلاکسی PONV موثر هستند، همچنین باعث افزایش اثرات آرام‌بخشی در فرد می‌شود. به علاوه استفاده از اندانسترون به همراه دروپریدول یا هالوپریدول برای PONV موثرتر از هر دو دارو به تنهایی است. خطر عوارض جانبی قلبی بسیار کم است. بوتیروفنون‌ها (هالوپریدول و دروپریدول) می‌توانند منجر به افزایش فاصله QT شوند، در نتیجه در افرادی که در خطر طولانی شدن QT هستند، ترجیحاً تجویز نشوند.

آنتاگونیست های گیرنده نوروکینین 1:

آنتاگونیست‌های گیرنده نوروکینین 1 (NK₁) گروه نسبتاً جدیدی از ضدتهوع های طولانی اثر را تشکیل می دهند که ممکن است به ویژه برای پیشگیری از POV و PDNV موثر باشند. تنها آنتاگونیست گیرنده NK1 که FDA برای PONV تایید کرده است، اپرپیتانت خوراکی است. دوز اپرپیتانت خوراکی 40 میلی‌گرم بعد از جراحی است.

آنتی هیستامین‌ها:

دیمن هیدرینات و دیفن هیدرامین آنتی‌هیستامین‌هایی با اثر ضدتهوع مشابه با دگزامتازون، دروپریدول و آنتاگونیست های 5HT-3 هستند. دیمن هیدرینات را می‌توان به صورت عضلانی، خوراکی و مقعدی نیز تجویز کرد. عوارض جانبی رایج دیمن هیدرینات شامل سداسیون، خشکی دهان، سرگیجه و احتباس ادرار است.  در کودکان، نگرانی در مورد آرامبخشی و احتمال ظهور هذیان ناشی از احتباس ادرار، مصرف روتین این دارو را محدود کرده است.

فنوتیازین‌ها

 استفاده از این داروها در درمان PONV به دلیل اثرات آرام بخشی در دوزهای بالا و اثرات خارج هرمی محدود شده است و مطالعات کمی در خصوص دوز و زمان تجویز مناسب وجود دارد. از این داروها معمولاً برای پیشگیری از POV در کودکان استفاده نمی‌شود.

پرفنازین با دوز 5 میلی‌گرم وریدی، پرومتازین با دوز 25/6 تا 5/12 میلی‌گرم وریدی و پروکلروپرازین با دوز 5-10 میلی‌گرم در بالغین مورد استفاده قرار می‌گیرند.

پروپوفول:

پروپوفول یک خواب آور آرام بخش است که برای القاء و حفظ بی‌هوشی و برای آرام بخشی استفاده می‌شود. پروپوفول زمانی که در دوزهای مورد نیاز برای القاء و نگهداری TIVA و هنگامی که در دوزهای زیرهیپنوتیک در بزرگسالان و کودکان تجویز می‌شود، ضدتهوع است.  علاوه بر اثر ضدتهوع مستقیم، پروپوفول می‌تواند با کاهش غلظت مورد نیاز از بی‌هوش کننده‌های فرار، احتمالPONV  را نیز کاهش دهد.

متوکلوپرامید

متوکلوپرامید یک ضدتهوع نسبتاً ضعیف است که به ندرت به عنوان پیشگیری از PONV در بزرگسالان یا کودکان تجویز می‌شود و مطالعات قابل اعتمادی برای این کاربرد ندارد. علاوه بر این، مطالعات در بزرگسالان و کودکان گزارش کردند که متوکلوپرامید تنها در دوزهای بالاتر از حد معمول (25 تا 50 میلی گرم وریدی در بزرگسالان، 15/0 تا 25/0 میلی گرم به ازای کیلوگرم وزن بدن در کودکان) موثر است. ما معمولاً از دوزهای بالا به دلیل افزایش خطر عوارض جانبی از جمله افت فشار خون، تاکی کاردی و به ندرت علائم خارج هرمی استفاده نمی‌شود. علائم اکستراپیرامیدال ممکن است در کودکان، 20 برابر بیشتر از بزرگسالان رخ دهد. در نوزادان، کلیرانس طولانی مدت ممکن است غلظت سرمی متوکلوپرامید را افزایش دهد. برای کودکان زیر 1 سال باید از مصرف دارو خودداری شود. در کودکان بزرگتر، متوکلوپرامید فقط باید در زمانی که سایر داروهای ضدتهوع استفاده نمی‌شود، با دوز 1/0 میلی گرم به ازای کیلوگرم وزن بدن وریدی، حداکثر 10 میلی گرم تجویز می‌شود. 

میدازولام:

اطلاعات مربوط به اثربخشی میدازولام برای پیشگیری از PONV قطعی نیست. صرفاً جهت پیشگیری از PONV معمولا از این دارو استفاده نمی‌شود چرا که دارای عوارض آرامش بخشی و دلیریوم است و خیلی از جمعیت‌های بیماران را افراد مسن، بیماران روانی شامل می‌شوند که درخطر دلیریوم هستند.

کانابینوئیدها:

کانابینوئیدها ممکن است برای درمان CINV موثر باشند.  با این حال مطالعات کافی از اثر بخشی این دارو ها وجود ندارد.

اولانزاپین:

اولانزاپین یک آنتی سایکوتیک نسل دوم است که اثرات انتاگونیستی بر گیرنده های سروتونینی 5-HT2 و دوپامینی D₂ دارد و به عنوان داروی ضد تهوع در رژیم های شیمی درمانی مورد استفاده قرار می‌گیرد.  ماکسیمم اثر اولانزاپین 6 ساعت پس از مصرف خوراکی رخ می دهد و نیمه عمر آن 30 ساعت است که برای پیشگیری از PDNV مناسب است. دوز بهینه پروفیلاکسی اولانزاپین برای PONV هنوز به طور دقیق مشخص نیست. اولانزاپین به دلیل داشتن اثرات آرامبخشی در بیماران مسن باید تعدیل دوز یابد.

درمان ترکیبی:

دستورالعمل‌هایی که به منظور پیشگیری از PONV  برای کودکان و بزرگسالان دارای ریسک فاکتور توصیه می‌شود ترکیبی از حداقل دو ضدتهوع از کلاس‌های دارویی مختلف است چرا که اثر بخشی آن‌ها در مطالعات مختلف مؤثرتر از درمان تک دارویی مشاهده شده است با این حال هنوز داده های کافی برای اولویت دهی به یک ترکیب خاص نسبت به سایرین وجود ندارد. انتخاب داروها باید بر اساس شرایط بیمار و نوع عمل جراحی فرد باشد و بیماران باید از نظر عوارض جانبی احتمالی هنگام استفاده از ترکیب داروها بررسی و کنترل شوند.

 

تکنیک‌های غیردارویی

در بین روش‌های غیردارویی مورد استفاده به نظر می‌رسد طب سوزنی اثر بخشی خوبی داشته باشد.

طب سوزنی

مطالعات مختلفی نشان داده اند که تحریک نقطه پریکاردیوم-6 (P-6[10]) می‌تواند احتمال ابتلا به PONV  و استفاده از دارو های ضدتهوع را به ویژه در چهار ساعت اول پس از عمل کاهش دهد و برای پیشگیری از PONV برای پزشکانی که با این تکنیک آشنایی دارند مؤثر باشد (تصویر 1).  تحریک این نقطه با تکنیک های مختلف (به عنوان مثال، سوزن های طب سوزنی، مچ بندهای طب فشاری) به اندازه داروهای ضدتهوع رایج، در پیشگیری از PONV می‌تواند موثر باشد. عوارض جانبی طب سوزنی و طب فشاری کم است، از جمله عوارض ان می‌توان قرمزی یا تحریک پوست و به ندرت آسیب عصبی، خونریزی یا عفونت پوست را نام برد.

تصویر1: محل نقطه طب فشاری: P6 از بیمار بخواهید که ساعد و دست خود را روی یک سطح صاف و کف دست رو به شما قرار دهد. به چین خوردگی در محل اتصال بین مچ دست و ساعد توجه کنید. به اندازه سه عرض انگشت یا 5 سانتی متر نزدیک به این چین رامشخص کرده و انگشت اشاره خود را برای علامت گذاری در محل قرار دهید. از بیمار بخواهید مچ دست خود را خم کند و بدین ترتیب تاندونpalmaris longus  برجسته می‌شود. سپس انگشت اشاره خود را از داخل شیاری که بین تاندون flexor carpi و palmaris longus  ایجاد می‌شود حرکت دهید .این نقطه طب فشاری P6 است.

ایزوپروپیل الکل

 استنشاق ایزوپروپیل الکل می‌تواند به عنوان درمان کوتاه مدت برای PONV  نسبتاً مؤثر باشد.  یک متاآنالیز شامل شش مطالعه کوچک نشان داد که استنشاق الکل در مقایسه با دارونما نیاز به داروهای ضدتهوع در مرحله احیا را کاهش می‌دهد، اما نسبت به داروهای ضدتهوع معمول اثر کمتری دارد. ایزوپروپیل الکل یک انتخاب درمانی آسان و کم خطر است که می‌تواند در موارد فوری در حین اینکه سایر داروهای ضدتهوع برای تجویز آماده می‌شوند مفید و مورد استفاده قرار گیرد.

 

درمان نجاتبخش

به منظور کاهش تهوع و استفراغ بعد از عمل در بخش مراقبت های پس از بی‌هوشی (PACU) یا در اتاق عمل،  معمولا دارو هایی متفاوت از داروهای قبلی بیمار مورد استفاده قرار می‌گیرد، مگر اینکه اثر داروی اول از بین رفته باشد یا دوز بالقوه ناکافی تجویز شده باشد. آنتاگونیست‌های گیرنده سروتونین به‌عنوان دارو مناسب در این فاز، به خصوص برای بیماران با جراحی یک روزه به دلیل نداشتن اثرت آرام‌بخشی، می‌توانند مفید باشند. برای کاهش PONV  و POV ناشی از ترکیبات اپیوئیدی، انفوزیون نالوکسان با دوز پایین (0.25 mcg/kg/hour وریدی) بدون اینکه اثر بی دردی را کاهش دهد می‌تواند مفید باشد.

 

تهوع و استفراغ پس از ترخیص تهوع و استفراغ  (PDNV)

به تهوع و استفراغی که طی 48 ساعت پس از ترخیص رخ می دهدگفته می‌شود. این حالت در 37 درصد از بیماران بزرگسالی که برای جراحی تحت بی‌هوشی کلی قرار می گیرند، رخ می دهد. ریسک فاکتور های PDNV مشابه PONV می‌باشد.

  افزودن داروهای ضدتهوع طولانی اثر (مثلاً آپرپیتانت، پالونوسترون، اسکوپولامین ترانس درمال) یا دوزهای مکرر داروهای کوتاه‌ اثر بعد از عمل (مانند اندانسترون) می‌تواند باعث کاهش PDNV شود. در مطالعات مختلف این اثرات با دوز های مختلف از دارو های ضد تهوع مشاهده شده است. بروز PDNV در کودکان ممکن است کمتر از بزرگسالان باشد. که در یک مطالعه به این مسئله اشاره شده است. ریسک فاکتور های PDNV شامل تجویز ترکیبات اپیوئیدی بعد از عمل، داروهای بیهوش کننده استنشاقی و استفاده از داروهای مخدر در خانه است. مطالعات نشان داده اند که بیمارانی که بی‌هوشی کامل داخل وریدی (TIVA) دریافت کرده اند PDNV برای انها رخ نداده است.  یه علاوه ارتباطی بین بروز PDNV و سن، جنسیت، مدت زمان بی‌هوشی، استفاده از اکسید نیتروژن (N₂O) برای نگهداری داروی بی‌هوشی، تجویز ضدتهوع حین عمل، استراتژی مدیریت راه هوایی، یا مدت زمان از ترخیص اتاق ریکاوری تا اولین مصرف خوراکی وجود نداشته است.

 

 

منابع

1. Uptodate-2022 - Postoperative nausea and vomiting, last updated: Mar 25, 2022.
2. Rajan N, Joshi GP. Management of postoperative nausea and vomiting in adults: current controversies. Current opinion in anaesthesiology. 2021 Dec 1;34(6):695-702.
3. Kovac AL. Postoperative nausea and vomiting in pediatric patients. Pediatric Drugs. 2021 Jan;23(1):11-37.