مروری بر تشخیص و درمان پرفشاری خون در دوران بارداری

مقدمه

اختلالات پر فشاری خون در دوران  بارداری[1] از شایعترین مشکلات  درگیر کننده ی این گروه حساس می باشد و در حدود 5-10% از خانم های باردار در سرتاسر جهان را درگیر می کند، این مشکل در واقع کماکان از مهمترین علل مرگ و میر و آسیب[2] در   مادران باردار و جنین‌ها و نوزادان متولد شده از آنها به شمار می رود. خطرات ایجاد شده برای مادر باردار در صورت ابتلا به پر فشاری خون در دوران بارداری ممکن است شامل سقط، سکته[3]، نارسایی چندین ارگان[4] وتشکیل لخته ی عروقی منتشر(DIC)[5] باشد.  از مشکلات ایجاد  شده برای جنین نیز میتوان به  کند شدن رشد داخل رحمی و مرگ و میر در رحم  اشاره نمود. مقاله ی حاضر، مروری کلی بر تشخیص، طبقه بندی، پیشگیری و درمان فشار خون در دوران بارداری را ارائه خواهد نمود.

 

تشخیص و ارزیابی  فشارخون

به منظور تشخیص پرفشاری خون، اندازه گیری فشارخون باید ترجیحا در دو نوبت و یا چند نوبت برای موارد شدید(برای مثالSBP≥160/110mmHg(  و با فواصل بیشتر یا مساوی 15 دقیقه تکرار شود.

 

تعریف و طبقه بندی انواع فشارخون در بارداری

تعریف فشارخون در دوران بارداری بر اساس اندازه گیری فشارخون در کلینیک  یا بیمارستان، فشار خون سیستولی بیشتر یا مساوی 140 میلی متر جیوه(SBP[6]≥140mmHg) و یا فشار خون دیاستولی بیشتر یا مساوی 90 میلی متر جیوه(DBP[7]≥90mmHg) می باشد و به دو گروه  افزایش فشار  خون خفیف با افزایش فشار خون در بازه ی 140-159/90-109 میلی متر جیوه  یا شدید  با فشار خون بیشتر از  ≥160/100 میلی متر جیوه  تقسیم می گردد.

در ادامه به چهار نوع اختلال اصلی افزایش فشار خون  که در دوران بارداری مشاهده میگردند اشاره میگردد:

1. پره اکلامپسی

 این مشکل در اصل  به صورت سندرم تظاهرات جدید افزایش فشار خون  به همراه دفع پروتئین در ادرار[8] یا افزایش فشار خون بدون سابقه ی قبلی به همراه آسیب  به سایر ارگان های بدن که ممکن است همراه با دفع پروتئین در ادرار یا بدون آن باشد، تعریف میگردد و اغلب بعد از هفته 20 بارداری در افراد با فشارخون نرمال ایجاد می شود. جدول 1 اصول تشخیصی پره اکلامپسی را نمایش می دهد.

جدول1 - کرایتریای تشخیصی برای پره اکلامپسی

فشار خون سیستولی بیشتر یا مساوی 140 میلی متر جیوه  یا فشار خون دیاستولی بیشتر یا مساوی 90 میلی متر جیوه در حداقل دو نوبت اندازه گیری با فاصله ی حداقل 4 ساعت  پس از هفته ی 20 بارداری در بیماری بدون سابقه ی افزایش فشار خون قبلی  و  شروع یک یا چند مورد از موارد زیر:*

دفع پروتئین در ادرار به میزان بیشتر یا مساوی 0.3 گرم در آزمایش ادرار 24 ساعته یا نسبت پروتیئن به کراتینین دفع شده  بیشتر یا مساوی 0.3 میلیگرم به میلیگرم در آزمایش ادرار تصادفی یا آزمایش ادرار dipstick  بیشتر یا مساوی 2+ در صورتی که اندازه گیری کمی قابل انجام نباشد

شمارش تعداد پلاکت بیمار کمتر از 100000 در هر میکرولیتر

غلظت کراتینین سرمی بیشتر از 1.1 میلیگرم در هر دسی لیتر یا دو برابر شدن غلظت کراتینین بدون وجود بیماری زمینه ای کلیوی دیگر

آزمایش ترانس آمیناز های کبدی حداقل دو برابر میزان نرمال آنها بر اساس عدد مرجع آزمایشگاه

ادم ریوی

علائم مغزی یا بینایی( برای مثال سر درد با شروع جدید که تشخیص دیگری برای آن مطرح نمی باشد و پاسخ به درمان باد داروهای ضد درد نمیدهد#، تاری دید، دیدن جرقه  یا هاله های نور، کوری در ناحیه های بینایی (اسکوتوما) )

* در صورتی که فشار خون سیستولی بیمار بیشتر یا مساوی 160 میلی متر جیوه  یا دیاستولی بیمار  بیشتر یا مساوی 110 میلی متر جیوه باشد، فاصله ی دو اندازه گیری ممکن است تا چند دقیقه نیز کوتاه گردد.

# پاسخ به درمان با داروهای ضد درد، تشخیص پره اکلامپسی را رد نمی نماید

2. فشارخون مزمن

 فشار خون  سیستولی بزرگتر  یا مساوی mmHg 140 و یا فشارخون  دیاستولی بزرگتر یا مساوی mmHg 90 که قبل از هفته 20 بارداری تشخیص داده شده باشد.

3. پره اکلامپسی در زمینه ی فشار خون مزمن

 این نوع فشار خون زمانی تشخیص داده می شود که بیمار باردار با تشخیص فشارخون مزمن قبلی با تظاهرات تشدید افزایش فشار خون و دفع پروتئین در ادرار یا دیگر تظاهرات پره اکلامپسی مانند افزایش آنزیم های کبدی یاکاهش میزان پلاکت ها (جدول 1) مراجعه می کند.

4. پر فشاری خون دوران بارداری

 افزایش فشار خون بعد از هفته 20 بارداری در غیاب پروتئین اوری یا سایر تظاهرات پره اکلامپسی، به عنوان افزایش فشار خون دوران بارداری تعریف می گردد.

 

پیشگیری از پرفشاری خون و پره اکلامپسی در دوران بارداری

طبقه بندی میزان خطر بروز پره اکلامپسی در خانم های باردار در ادامه توضیح داده شده است، اقدامات توصیه شده بر اساس گروه خطر بیمار به دنبال این مطلب خواهد بود.

وجود هر یک از موارد زیر در یک فرد باردار به معنای خطر بالا برای  بروز پره اکلامپسی خواهد بود:

1. سابقه فشارخون در بارداری قبلی
2. نارسایی کلیوی مزمن
3. بیماری اتوایمیون مثل لوپوس([9] SLE )یا سندرم آنتی فسفولیپید([10]APS)
4. دیابت نوع 1 یا 2
5. فشارخون مزمن

افراد باردار با وجود هر یک از موارد زیر به عنوان فردی در خطر متوسط برای بروز پره اکلامپسی تلقی می‌گردند:

1. اولین بارداری
2. سن بالاتر از 40 سال
3. فواصل بارداری بیش از 10 سال
4. BMI[11]≥35Kg/m²در اولین ویزیت
5. سابقه خانوادگی پره اکلامپسی
6. بارداری های متعدد

مکمل های کلسیم (1.5-2 گرم خوراکی در روز) برای پیشگیری از پره اکلامپسی در خانم هایی که میزان دریافتی روزانه کلسیم انها از 600 میلی گرم کمتر است توصیه می شود. در خانم های بارداری که در خطر متوسط یا بالای پره اکلامپسی قرار دارند توصیه می‌گردد داروی آسپیرین با دوز  mg100-150 از هفته 12 بارداری تا هفته 36-37 تجویز گردد. بایستی توجه داشت که ویتامین های C و E در مطالعات  نه تنها با کاهش خطر بروز پره اکلامپسی همراه نبوده اند بلکه ارتباط مصرف آنها با تولد نوزادان با وزن کمتر از 2.5 کیلوگرم نیز نشان داده شده است.

 

درمان پر فشاری خون در دوران  بارداری

درمان پر فشاری  خون در بارداری به میزان فشارخون، سن باروری و فاکتورهای خطر در مادر باردار و جنین ایشان بستگی دارد. در غالب موارد در خانم ها یی که قبل از دوران بارداری دچار پر فشاری خون بوده اند و عملکرد کلیوی آنها فاقد اشکال می باشد  افزایش شدید فشار خون مشاهده نمی گردد و خطر مشکلات قلبی در این افراد پایین می باشد،  در برخی از این بیماران با توجه به کاهش فشار خون به صورت فیزیولوژیک در نیمه اول دوران بارداری ممکن است دارو به صورت موقت، در کنار بررسی های دوره ای، قطع گردد.

• درمان غیر دارویی

توصیه می گردد در  دوران بارداری ورزش منظم با احتیاط ادامه یابد، همچنین  توصیه شده است که  در  خانم های دچار چاقی و اضافه وزن (BMI≥30Kg/m²)  افزایش وزن در دوران بارداری به  6.8 کیلوگرم محدود گردد. بایستی توجه داشت که، درمان غیر دارویی پر فشاری خون در دوران بارداری بر اساس مطالعات اثرات محدودی بر نتایج بارداری داشته است.

• درمان دارویی پر فشاری خون

هدف از درمان پر فشاری خون در دوران بارداری کاهش خطر برای مادر می باشد، دارویی که برای مدیریت این مشکل انتخاب میگردد بایستی موثر و برای جنین ایمن باشد. جدول 2 داروهای  خوراکی مورد استفاده در درمان فشار خون در دوران بارداری را نشان میدهد.

جدول 2 - داروهای مورد استفاده برای درمان پر فشاری خون در دوران باردای

 

درمان فشارخون شدید

هیچ توافقی بر تعریف پر فشاری خون شدید در دوران بارداری وجود ندارد، اما فشار SBP >_170 mmHg یا DBP >_110 mmHg  اورژانسی در نظر گرفته شده  و بیمار بایستی بستری شوند.انتخاب دارو و روش تجویز آن به زمان زایمان بیمار بستگی دارد. داروهای مهار کننده ی آنزیم تبدیل کننده ی آنژیوتانسین([12]ACEI)و بلوک کننده ی گیرنده ی آنژیوتانسین ([13]ARB)و مهارکننده هایمستقیم اثر رنین[14]در دوران بارداری منع مصرف مطلق دارند.

درمان دارویی با لابتالول وریدی ، متیل دوپا خوراکی و یا نیکاردیپین تزریقی  باید شروع شود.هیدرالازین وریدی به دلیل عوارض جنینی بیشتر نسبت به سایر داروها انتخاب مناسبی نمی باشد و در صورت شکست سایر درمان ها از آن استفاده می شود. سدیم نیتروپروساید با توجه به افزایش ریسک سمیت با سیانید در جنیندر صورت استفاده ی طولانی مدت  به عنوان آخرین انتخاب در نظر گرفته می شود. در صورتی  که پره اکلامپسی همراه با ادم ریوی باشد، نیتروگلیسیرین به عنوان داروی انتخابی تلقی می گردد و به صورت انفوزیون وریدی 5 mcg/min  شروع می شود و می توان دوز آن را هر 3 تا 5 دقیقه تا ماکسیمم دوز 100 mcg/min. افزایش داد. جدول شماره 3 داروهای مورد استفاده در درمان فشار خون اورژانسی در دوران بارداری را نشان می‌دهد.

جدول 3 - داروهای مورد استفاده در درمان فشار خون اورژانسی در دوران بارداری

 

درمان فشارخون خفیف تا متوسط

در گایدلاین [15]ESC شروع درمان در خانم های باردار با افزایش فشار خون پایدار به صورتBP≥150/95 mmHg و یا خانم های باردار  که فشارخون بیش تر از >140/90 mmHg همراه با یکی از موارد زیر دارند توصیه شده است:

1. پر فشاری خون دوران بارداری همراه با یا بدون دفع پروتئین در ادرار
2. بیمار با سابقه ی پر فشاری خون زمینه ای که باردار شده است
3. پر فشاری خون همراه با آسیب ارگان و یا تظاهرات اختلال ارگانی در هر مقطعی از بارداری

متیل دوپا، داروهای بلوک کننده ی گیرنده ی بتا (بیشترین اطلاعات از این دسته ی دارویی با  داروی لابتالول در دسترس می باشد ) و آنتاگونیست های کلسیم (بیشترین اطلاعات از این دسته ی دارویی با داروی نیفدیپین در دسترس می باشد) داروهای انتخابی تلقی میگردند. در مطالعات نشان داده شده است که  اثربخشی داروهای بلوک کننده ی گیرنده ی بتا  نسبت به داروهای  آنتاگونیست کلسیم کمتر بوده و ممکن است استفاده از آنها عوارضی مانند کاهش تعداد ضربانات قلبی[16] ،کندی رشد جنین در داخل رحم و هیپوگلیسمی نوزاد را  به دنبال داشته باشد. در صورت تصمیم به استفاده از داروهای بلوک کننده ی گیرنده ی بتادوز و نوع دارو بایستی با احتیاط انتخاب گردد و بهتر است از مصرف آتنولول خودداری شود.در خانم هایی که از قبل از دوران بارداری مشکل پر فشاری خون داشته اند، میتوان درمان دارویی را که بیمار با استفاده از آن به کنترل فشار خون دست یافته است در دوران بارداری ادامه داد، اما خانم های باردار باید از مصرف داروهایACEI،ARB  و مهارکننده مستقیم رنین با توجه به اثرات سوء جدی این دارو ها بر روی جنین اجتناب نمایند. با توجه به کاهش حجم پلاسمادر پره اکلامپسی بهتر است از مصرف  داروهای مدر [17] خودداری شود، استفاده از این داروها در شرایط کاهش حجم ادرار دفعی [18] ممکن است با دوز پایین( فروزماید با دوز پایین) مد نظر  قرار گیرد. استفاده منیزیوم داخل وریدی به منظور پیشگیری از پره اکلامپسی و درمان تشنج توصیه می شود، اما با توجه به احتمال بروز افت فشار خون و اثر سینرژیستی[19] منیزیم در همراهی با داروهای آنتاگونیست کلسیم،  نبایستی همزمان با این دسته ی دارویی مورد استفاده قرار گیرد. 

 

تهیه وتنظیم

دکتر شیما جعفری، متخصص داروسازی بالینی

دکتر سلدوزیان، متخصص داروسازی بالینی

 

References

1. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy
2. Phyllis August. Management of hypertension in pregnant and postpartum women. Up to Date Wolters Kluwer,Jun 27, 2019.
3. Laura A. Magee LA, Peter von Dadelszen, MBChB, DPhil. State-of-the-Art Diagnosis and Treatment of Hypertension in Pregnancy. mayo clinic. 2018;93(11):1664-77.