واکسیناسیون ویروس پاپیلومای انسانی

آلودگی با ویروس پاپیلومای انسانی تناسلی یکی از شایعترین عفونتهای قابل انتقال از طریق جنسی در آمریکاست. با توجه به شیوع گسترده و رو به افزایش این بیماری، در این مقاله سعی شده است که به تعدادی از شایعترین پرسشهایی که ممکن است در ارتباط با نحوه پیشگیری از آن مطرح شود، پاسخ داده شود.

 

راه های انتقال ویروس

مهمترین راه انتقال این ویروس، از طریق مقاربت جنسی (واژینال یا مقعدی یا دهانی) می باشد. نکته مهم این است که این ویروس ممکن است از فرد آلوده حتی در صورت عدم وجود ضایعات پوستی قابل مشاهده منتقل شود؛ لذا صرف عدم مشاهده ضایعات جلدی نمی‌تواند روش مطمئنی جهت اطمینان یافتن از سلامت شریک جنسی به شمار آید.

سایر راه هایی که می توانند موجب انتقال ویروس شوند، انتقال از مادر به جنین (حین بارداری و زایمان واژینال) و نیز بعد از تولد در اثر برخورد دست آلوده به ویروس مادر حین تعویض پوشک می باشد. همچنین گزارشاتی از انتقال بیماری بدنبال استفاده از توالت مشترک و نواحی آلوده استخرها نیز وجود دارد.

 

روش های پیشگیری

1. استفاده از barrier ها مانند کاندوم (هر چند با توجه به گسترده بودن ویروس ها در ناحیه تناسلی، استفاده از کاندوم روش چندان مطمئنی نیز نمی باشد
2. محدود سازی تعداد شرکای جنسی
3. شستن و ضد عفونی نمودن مداوم دست ها
4. استفاده از واکسیناسیون که راه اصلی پیشگیری می باشد.

 

منطق استفاده از واکسن

ژنوتیپ های 16 و 18، هفتاد درصد تمام موارد سرطان سرویکس را تشکیل می دهد و ژنوتیپ های 31 و 33 و 45و 52 و 58 نیز مسئول ابتلا به بیست درصد دیگر از بدخیمی های سرویکس هستند.

همچنین ژنوتیپ های 16 و 18 قادر به ایجاد 90 درصد از بدخیمی های مقعد و درصد قابل توجهی از بدخیمی های اروفارنکس، واژینال و پنیس می باشند.

ژنوتیپ های 6 و 11 نیز 90 درصد از زگیل های آنوژنیتال را می تواند باعث شود.

با توجه به ریسک بالای ایجاد بدخیمی در اثر ابتلا به سویه های خاصی از این ویروس و همچنین ابتلا به زگیل های تناسلی که ریسک بالای عدم پاسخ به درمان های موجود را دارد و از نظر روانی می تواند برای بیمار بسیار مسئله ساز باشد، استفاده از واکسن توصیه می شود.

همچنین چندین مطالعه نیز هزینه/اثربخشی واکسیناسیون را هم در زنان و هم در مردان توانسته اند اثبات کنند. در جوامعی که منابع مالی محدودی دارند، توصیه میشود که واکسیناسیون بانوان در الویت قرار گیرد چراکه مطالعات هزینه/اثربخشی در مورد واکسیناسیون بانوان نتایج بهتری داشته است

 

انواع واکسن های موجود

1. واکسن 9 ظرفیتی (گارداسیل-9 ( که قادر به ایجاد ایمنی بر علیه سویه های 6 و 11 و 16 و 18 و 31و 33و 45 و 52و 58 می باشد که در ایران وجود ندارد
2. واکسن 4 ظرفیتی (گارداسیل) که قادر به ایجاد ایمنی بر علیه سویه های 6 و 11 و 16 و 18 میباشد و در ایران نیز در دسترس است
3. واکسن دو ظرفیتی (سرواریکس) که تنها بر علیه سویه های 16 و 18 قادر است ایمنی ایجاد کند و در ایران هم در دسترس است

 

نحوه واکسناسیون

توصیه می شود که تمام زنان و مردان در سن 12-11 سالگی تزریق واکسن را شروع نمایند (البته از سن 9 سالگی هم میتوان تجویز واکسن را شروع کرد). چنانچه واکسیناسیون در سنین گفته شده تجویز نشود در زنان میتواند در سن 26-13 سالگی و در مردان نیز در سنین 21-13 سالگی تجویز شود. در مردان سنین 26-21 سال نیز چنانچه homosexual باشند یا ایمنوساپرس باشند هم شروع واکسن توصیه میشود. اما مشکل اصلی در مورد بیمارانی است که تا سن 26 سالگی یا حتی بعد از آن هنوز واکسیناسیون را شروع نکرده اند؛ در مورد این بیماران تجویز واکسن ممنوع نیست بلکه از آنجایی که ایمنی زایی واکسن با افزایش سن بسیار کاهش پیدا میکند، تجویز واکسن بعد از سن 26 سالگی کارایی چندانی نداشته و تجویز آن مقرون به صرفه نمیباشد ولی چنانچه فردی تمایل به تزریق دارد با توجه به ایمنی مناسب واکسن و ذکر نکات مذکور و همچنین ذکر این نکته که در صورت ابتلای فعلی تزریق واکسن اثرات درمانی بر روی ضایعات فعلی ندارد، ممکن است به ایشان اجازه تجویز داده شود.

در مورد بیمارانی که تجویز واکسن را قبل از 15 سالگی شروع کرده اند، توصیه به تجویز دو دوز واکسن در زمانهای 0 و 12-6 ماه بعد میشود. در بیمارانی که تجویز واکسن را بعد از 15 سالگی شروع نموده اند نیز تجویز سه دوز واکسن در زمانهای 0 و 2-1 ماه بعد و 6 ماه بعد (از زمان 0) توصیه شده است. در بیماران ایمنوساپرس هم در هر سنی توصیه شده مشابه دسته دوم (تجویز بعد از 15 سالگی)عمل نمایند.

قبل از تزریق و بعد از تزریق واکسن چه اقداماتی باید انجام شود؟

قبل از تجویز واکسن نیاز به انجام اقداماتی نظیر تستهای سرولوژی یا تعیین HPV DNAیا تست بارداری نمی باشد. همچنین هیچ اویدنسی مبنی بر تعیین میزان آنتی بادی تولید شده متعاقب واکسیناسیون وجود ندارد

اگر تزریق یک دوز از واکسن فراموش شود چه باید کرد؟

چنانچه تزریق دوره واکسیناسیون به هر دلیلی و برای هر مدت زمانی قطع شود، میتوان بدون شروع مجدد دوره کامل، تزریق واکسن را ادامه داد

 

نحوه تجویز و ملاحظات واکسیناسیون در مورد جمعیت های خاص

1. بارداری: تجویز واکسن HPV در دوره بارداری به دلیل نبودن دیتاهای کافی در مورد ایمنی آن توصیه نمیشود ولی دیتاهای در حال افزایش متعاقب تجویز ناخواسته این واکسن هیچ نقص جنینی را گزارش نکرده اند؛ بنابراین چنانچه بصورت ناخواسته در دوره بارداری تجویز شود، به مادر این اطمینان خاطر داده شود که خطری جنین را تهدید نمیکند و ادامه دوره واکسیناسیون به بعد از زایمان موکول شود
2. شیردهی: تجویز این واکسن در دوران شیردهی ایمن بوده و میتواند توصیه شود.
3. ابتلای به بیماریهای مرتبط با HPV قبل از تجویز واکسن: سابقه ابتلا به زگیل های تناسلی یا سیتولوژی غیر نرمال سرویکال، واژینال یا آنال، همگی نشان دهنده عفونت پیشین HPV با سوشهایی از این ویروس  میباشند ولی ممکن است متفاوت با سوش های موجود در واکسن باشند؛ لذا تجویز واکسن در این افراد ممنوع نبوده و ممکن است توصیه شود و فقط می بایست به ایشان یاد آور شد که تجویز واکسن نمیتواند باعث بهبود ضایعات فعلی گردد و همچنین کارایی واکسن در اینصورت نمیتواند به اندازه کارایی تجویز آن قبل از شروع روابط جنسی باشد.

 

عوارض احتمالی تجویز واکسن

بطور کلی واکسن HPV از ایمنی مناسبی برخوردار است و ایمنی آن طی ترایالهای بزرگی اثبات شده است. عوارض خفیفی ممکن است در محل تزریق شامل درد و قرمزی و تورم رخ دهد که با واکسن 9 ظرفیتی بیشتر بوده است. همچنین گزارشاتی از سنکوپ و آنافیلاکسی متعاقب تجویز واکسن وجود دارد و لذا توصیه می شود که بیماران به مدت 30-15 دقیقه بعد از تجویز واکسن در مرکز درمانی تحت نظر باشند. همچنین سردرد، تهوع، استفراغ نیز با این واکسن گزارش شده است. نکته مهم این است ریسک بروز سندرم گیلن باره مشابه با سایر واکسن هاست و بیشتر نمی باشد.

 

تهیه وتنظیم: دکتر نازنین گرگ زاده