Vitamin D3 Deficiency
کمبود ویتامین د 3
کمبود ویتامین D باعث هایپوکلسمی و هایپوفسفاتمی و به دنبال آن استئومالاسی میگردد. هنگامی که مقادیر (25OHD) کاهش مییابد جذب گوارشی کلسیم هم کم میشود و به دنبال آن غلظت سرمی هورمون (PTH)parathyroid hormone افزایش مییابد که نتیجه آن افزایش تبدیل 25 OHD به 1, 25 –dihydroxyvitamin D است.
فرم های ویتامین D
کوله کلسیفرول ( vitamin D3 )
کوله کلسیفرول از تبدیل 7-dehydrocholesterol در کراتینوسیتهای اپیدرم در اثر نور خورشید به وجود میآید. این فرم از ویتامین D همچنین در فرآوردههای حیوانی و برخی مکملها نیز وجود دارد.
ارگوکلسیفرول (vitamin D2)
ارگوکلسیفرول ویتامین D موجود در فرآوردههای گیاهی و برخی مکملها میباشد. این فرم ویتامین D تولیدی در گیاهان است.
میزان طبیعی ویتامین D
مطالعات نشان دادهاند که بیشترین میزان کاهش ریسک شکستگی در زمانی است که غلظت 25 OHD مابین 28 تا ng/ml 40 باشد. این درحالیست که برخی مطالعات نشان دهنده افزایش ریسک شکستگی در غلظتهای بالای ng/ml 50 میباشند. همچنین احتمال ابتلا به برخی سرطانها مانند پانکراس و پروستات در غلظتهای بالای این ویتامین افزایش مییابد. غلظت اپتیمم 25 OHD مابین 20 تا 40 تخمین زده میشود. Recommended Dietary Allowance(RDA) در مورد ویتامین D برای افراد 1 تا 70 سال 600 واحد و برای افراد بالای 70 سال 800 واحد روزانه می باشد.
چه افرادی مستعد کمبود ویتامین D هستند؟
- افراد با رنگ پوست تیره
- افرادی که در معرض نور آفتاب نیستند.
- افرادی که دچار استئوپورز هستند
- افرادی که از داروهایی استفاده میکنند که باعث کمبود ویتامین D میشود.
- افرادی که در بیمارستان بستری هستند.
- خانمهای باردار
- افرادی که دچار سوء جذب هستند
در کلیه افرادی که مستعد کمبود ویتامین D هستند باید سطح سرمی25 OHD اندازه گیری شود و با توجه به مقدار آن تحت درمان قرار گیرند.
مطالعات نشان دادهاند که ویتامین D3 یا کوله کلسیفرول اثر بخشی بیشتری برای افزایش غلظت 25 OHD نسبت به ویتامین D2 یا ارگوکلسیفرول دارد.
در صورتی که دوز تجمعی ویتامین D را بالا ببریم میتوانیم فواصل مصرف را تا 1 ماه افزایش دهیم. در مطالعهای که برروی افراد مسن که دچار شکستگی لگن شدهاند انجام شد اثر بخشی 1500 واحد ویتامینD روزانه، 10500 ویتامین D هفتگی و 45000 ماهیانه یکسان بوده. اما تجویز 500000 واحد سالیانه ریسک شکستگی و سقوط را افزایش داده. درمان کمبود ویتامین D بدین صورت است که در افرادی که غلظت 25 OHD در آنها کمتر از ng/ml 20 است باید به صورت هفتگی 50000 واحد ویتامین D به مدت 6 تا 8 هفته دریافت کنند و بعد از این مدت میتوانند روزانه 600 تا 800 واحد ویتامین D روزانه مصرف کنند. مانیتور افراد بدین صورت است که 3 الی 4 ماه پس از شروع درمان غلظت 25 OHD اندازه گیری میشود و در صورتی که کمتر از میزان اپتیمم باشد یک دوره 6 تا 8 هفتهای دیگر بیمار باید با 50000 واحد ویتامین D درمان شود و پس از یک ماه از اتمام دوره دوباره باید غلظت 25 OHD اندازه گیری شود.
در افرادیکه جزء افراد با ریسک بالا هستند ولی غلظت 25 OHD در آنها محدود و بین 20 تا 30ng/ml هستند باید روزانه 600 تا 800 واحد ویتامین D دریافت کنند. میزان افزایش مقادیر25 OHD در اثر درمان با ویتامین D به عواملی بستگی دارد. این عوامل شامل: میزان اولیه 25 OHD، توانایی جذب ویتامین D ، توانایی کبد در تبدیل آن به فرم فعال و یکسری فاکتورهای ژنتیکی می باشد.
متابولیتهای ویتامین D
(25-hydroxyvitamin D) Calcidiol: این متابولیت برای افرادی مناسب است که مشکل کبدی دارند زیرا نیازمند فعال سازی در کبد نمیباشد.
(1,25 –hydroxyvitamin D) Calcitriol: این متابولیت فعال است و برای کلیه افرادی که مشکل کبدی و یا کلیوی دارند قابل استفاده میباشد. همچنین افرادی که دچار بیماری type 1 vitamin D-dependent Rickets (بعلت موتاسیون در ژن 1- هیدروکسیلاز) هستند می توانند ازاین فرم استفاده کنند.
DihydrotachysteroL (DHT)
این متابولیت مانند کلسی تریول میباشد با این تفاوت که نیازمند 25 هیدروکسیلاسیون در کبد میباشد. قطره A-T-10 متشکل از همین متابولیت است.
کلیه افراد از سنین 19 تا 70 سال باید روزانه 1000 میلیگرم کلسیم و خانمهای بالای 51 سال و کلیه افراد بالای 71 سال باید روزانه 1200 میلیگرم کلسیم دریافت کنند.
ویتامین D علاوه بر اثرات مفید بر روی استخوانها دارای اثرات مثبت دیگری نیز میباشد. از جمله بهبود عملکرد عضلانی در حفظ تعادل و کاهش ریسک افتادن و سقوط، اثرات مفید بر روی سیستم ایمنی، قلبی ـ عروقی و اثرات مفید در بیماری دیابت، مالتیپل اسکلروزیس، بیماریهای التهابی روده،کاهش ریسک سرطان سینه، پروستات و کولون.
از جمله عوارضی که در اثر مصرف بیش از حد ویتامین D مشاهده میشود میتوان به هایپرکلسمی و هایپرکلسی اوری اشاره کرد.
کمبود ویتامین D در کودکان
کمبود ویتامین D در کودکان در ارتباط با ریسک ابتلا به فشار خون، افزایش قند خون، سندرم متابولیک، آسم و عفونتهای تنفسی فوقانی میباشد.
تعاریف
20 ng/mL 25 OHD: vitamin D sufficiency
15 ng/mL <25 OHD< 20 mg/ml: vitamin D insufficiency
15ng/mL 25 OHD: vitamin D deficiency
مواجهه با نور خورشید باعث سنتز ویتامین D میگردد. در افرادی که رنگ پوست تیره دارند از آنجا که ملانین موجود در پوست خود به عنوان یک بلوک کننده نور خورشید عمل میکنند، میزان دریافتی نور خورشید در این افراد کمتر و متناسب با آن سنتز ویتامین D هم کاهش مییابد. تحقیقات نشان دادهاند که در صورتی که در فصول بهار، تابستان و پاییز فرد با رنگ پوست روشن روزانه به مدت 10 تا 15 دقیقه در زیر نور آفتاب (در ساعات مابین 10 صبح تا 3 بعد از ظهر) قرار بگیرد ویتامین D مورد نیازش رفع خواهد شد. ولی مزایای این کار باید با توجه به معایبش از جمله ضررهایی که آفتاب برای پوست دارد مانند افزایش ریسک سرطانهای پوستی، سنجیده شود.
به علت عوارض، مواجهه مستقیم با نور خورشید در کودکان کمتر از 6 ماه ممنوع است. کرمهای ضد آفتاب نیز به نوبه خود میتوانند باعث بلوک کردن نور خورشید برای سنتز ویتامین D گردند برای مثال کرم ضد آفتاب با SPF 30 باعث کاهش 95% در مقادیر ویتامین D تولیدی در پوست میگردد.
مطالعات نشان دهنده کمتر بودن مقادیر سرمی 25 OHD در افراد چاق نسبت به افراد عادی میباشند که دلیل احتمالی آن تجمع این ویتامین در بافتهای چربی و دور از دسترس بودن آن است. البته هنوز اهمیت بالینی این کاهش به درستی مشخص نمیباشد.
از جمله علل کمبود ویتامین D در نوزادان، کمبود ویتامین D مادر در دوران بارداری میباشد. زیرا ویتامین D جنین از طریق جفت و مادر تأمین میشود.
نوزدان نارس بیشتر از سایر نوزادان در معرض ریسک ابتلا به کمبود ویتامین D هستند زیرا 3 ماهه آخر بارداری زمانی است که استخوانهای جنین کلسیفیه میشود و بیشترین میزان انتقال ویتامین D از مادر به جنین در این زمان رخ میدهد.
در نوزادان و یا کودکانی که بخاطر مشکلات گوارشی دچار سوء جذب هستند نیز کمبود ویتامین D شایع است.
بیماری هایی از قبیل بیماریهای التهابی روده، نارسایی غدد اگزوکرین پانکراس، کلستاز، میتوانند باعث سوء جذب گردند. نارسایی کبد و کلیه هم باعث عدم فعال سازی ویتامین D میشود.
درمانهایی از قبیل داروهای ضد تشنج و برخی داروهای ضد رتروویرال که باعث افزایش کاتابولیسم ویتامین D میشود میتوانند علت ایجاد کمبود ویتامین D باشند.
گلوکوکورتیکوئیدها باعث کاهش جذب کلسیم وابسته به ویتامین D در روده میشود. کتوکونازول و برخی دیگر از داروهای ضد قارچ باعث مهار 1- آلفا هیدروکسیلاسیون و عدم فعال سازی ویتامین D میگردند.
کلیه نوزادان از چند روز بدو تولد باید روزانه 400 واحد ویتامین D به صورت مکمل دریافت کنند. درکودکان 1 تا 18 سال این مقدار به 600 واحد روزانه افزایش پیدا میکند.
برخی از انواع شیرخشک (infant formula) حاوی 400 واحد ویتامین D در یک لیتر از شیر میباشد. در نوزادانی که از این شیرها تغذیه میکنند در صورتیکه روزانه یک لیتر از این شیر را مصرف کنند دیگر نیازی به مکمل ویتامین D نخواهند داشت. ولی در صوتیکه مقادیر کمتر مصرف کنند یا آنرا در کنار شیر مادر مصرف کنند نیازمند مکمل خواهند بود. میزان ویتامین D مورد نیاز برای خانمهای باردار همان 600 واحد روزانه همانند افراد عادی است.
در چه کودکانی باید غربالگری کمبود ویتامین D انجام گردد؟
- کودکانی که اختلالات رشد دارند.
- کودکانی که رنگ پوست تیره دارند و یا در مناطقی زندگی میکنند که مواجهه با آفتاب ندارند
- کودکانی که داروهای ضد تشنج یا گلوکوکورتیکوئیدها را مصرف میکنند.
- کودکانی که دچار سوء جذب هستند.
- کودکانی که مقادیر بالای آلکالین فسفاتاز (ALP) دارند.
درمان نوزادان و کودکانی که دچار کمبود ویتامین D هستند (غلظت 25 OHD < ng/mL 20) بدین صورت خواهد بود:
نوزادان کمتر از یک ماه: 1000 واحد ویتامین D روزانه برای 6 ماه و سپس 400 واحد روزانه
اطفال بین 1 تا 12 ماه: روزانه 1000 تا 2000 واحد ویتامین D برای 6 هفته سپس 400 واحد روزانه
کودکان بالای 12 ماه: 2000 واحد روزانه ویتامین D برای 6 هفته و سپس 600 تا 1000 واحد روزانه
در افرادی که در اثر کمبود ویتامین D دچار هایپرپاراتیروئیدیسیم و افزایش PTH شدهاند، در هنگام درمان کمبود ویتامین D ممکن است دچار هایپوکلسمی ناشی از Hungry bone syndrome شوند. زیرا دراین حالت به علت بالا بودن مقادیر PTH استخوان دچار پوکی شده و هنگامی که با درمان ویتامین D مقادیر PTH کاهش پیدا میکند، استخوان سعی در برداشت سریع کلسیم از خون میکندکه این امر میتواند منجر به هایپوکلسمی گردد. پس این افراد مادامی که دوز درمانی ویتامین D دریافت میکنند باید همزمان 75 mg/kg/day کلسیم المنتال دریافت کنند.
مقاومت به ویتامین,D Vitamin D Resistancy
مقاومت به ویتامین D دراثر یکی از مکانیسم های زیر میتواند ایجاد گردد.
- عدم جذب ویتامین Dدر اثر سوء جذب
- نقص در فوتو ایزومریزاسیون ویتامین D
- نقص در 25 هیدروکسیلاسیون کبدی
- نقص در تولید 1.25 –hydroxyvitamin D
- عدم حساسیت اندامها به ویتامین D
منابع: Uptodate / Applied Therapeutics
دکتر مهرنوش دیانت خواه (دستیار داروسازی بالینی)
ارسال نظر