بیمار خانم 55 ساله، Mental retard و مبتلا به دیابت ملیتوس نوع ۲ در حال مصرف داروهای متفورمین/ سیتاگلیپتین 1000/50 میلی­ گرم، امپاگلیفلوژین 10 میلی­ گرم و آتورواستاتین 20 میلی ­گرم می­باشد. ایشان طی 5 روز ۵۰ عدد قرص ویتامین B12 با دوز ۱۲۰۰ میکروگرم را استفاده نموده است ولی مشخص نیست این میزان یک جا بوده یا به صورت دفعات مکرر استفاده شده است. با توجه به اینکه بیمار می­ تواند علائم خود را بیان کند، در حال حاضر بدون علامت است. آخرین آزمایش خون مربوط به تیر یا مرداد ماه بوده و در دسترس نیست و مشخص نمی­باشد آیا شامل ویتامین ب12 بوده است یانه. برای بیمار چه اقداماتی لازم است انجام شود؟

✍️ نکات آموزشی

مصرف بیش‌ازحد ویتامین B12 می‌تواند منجر به سطوح بیش از سطح فیزیولوژیک و علائم عصبی شود. سطوح بالای B12 می‌تواند علائمی مانند آکنه یا قرمزی صورت، اضطراب کروماچوری که ادرار را قرمز نشان می‌دهد اما با هماچوری یکسان نیست، آکاتیزیا، سردرد، تپش قلب، فشار خون بالا، بی‌خوابی، تهوع و استفراغ و پارستزی ایجاد کند.

این علائم شایع نیستند و ممکن است در صورت مصرف بسیار بالای ویتامین B12 باعث بروز آن‌ها باشد. در یک مورد کزارش­ شده در سال ۲۰۲۰، یک بیمار تا زمانی که در مجموع ۱۵ میلی‌گرم (۱۵۰۰۰ میکروگرم) B12 در طی چند هفته تزریق نکرده بود، علائمی نداشت. مصرف بیش‌ازحد B12 از طریق دهان بسیار کمتر احتمال دارد علائم ایجاد کند زیرا بدن  B12 اضافی را جذب نمی‌کند.

یکی از دلایل شایع مصرف بیش‌ازحد ویتامین B12 این است که افراد سعی می‌کنند کمبود آن را جبران کنند. کمبود B12 شایع است و تخمین زده می ­شود که می‌تواند تا ۲ نفر از هر ۵ نفر را در سراسر جهان تحت تأثیر قرار دهد.

ویتامین B12 در بسیاری از غذاهای حیوانی وجود دارد و چیزی نیست که بتوان مقدار کافی آن را از منابع غذایی گیاهی غنی‌نشده به دست آورد. بدن نمی‌تواند تمام B12 موجود در غذای را یکجا جذب کند. B12 اضافی که جذب نمی‌شود از طریق مدفوع یا ادرار دفع می­ گردد. به همین دلیل است که رسیدن به سطوح بالای B12 فقط از طریق خوراکی بسیار دشوار است.

با توجه به اینکه جذب دارو وابسته به فاکتور داخلی معده بوده و در جذاحی باریاتریک جذب این ویتامین کاهش می­ یابد، گزارشات مصرف مکمل با دوز بالا در این دسته از بیماران موجود می ­باشد.  توصیه‌ها در مورد مصرف مکمل ویتامین B12 بر اساس روش تجویز و نوع جراحی باریاتریک متفاوت است. به‌طور کلی، تزریق عضلانی ماهانه ۱۰۰۰ میکروگرم یا دوز خوراکی روزانه ۳۵۰-۱۰۰۰ میکروگرم در این بیماران توصیه می‌ شود.در حالی که اکثر بیماران سطوح بالای B12 را بدون عوارض جانبی تحمل می‌ کنند، گروهی از بیماران ممکن است عوارضی مانند استرس اکسیداتیو و اختلالات متابولیک را تجربه کنند. سطوح بالای B12 همچنین می‌تواند تشخیص سایر کمبودها، مانند فولات را مبهم کرده یا به تأخیر بیندازد.

گزارش‌هایی از موارد مرتبط، خطرات مشابه با مصرف بیش‌ازحد ویتامین B12 را برجسته کرده‌اند. سطوح بیش از سطح فیزیولوژیک B12 با استرس اکسیداتیو، تغییر متیلاسیون DNA و اختلال در مسیرهای متابولیک مرتبط بوده است، که به‌طور بالقوه شرایطی مانند دیابت را تشدید کرده یا حساسیت به بدخیمی را افزایش می‌دهد. برای مثال، در گزارشی زنی میانسال پس از مصرف دوز بالای B12 پس از جراحی، دچار اختلال بینایی دوطرفه شبیه به نوروپاتی اپتیک سمی گشت. این یافته‌ها بر اهمیت مصرف متعادل مکمل برای جلوگیری از کمبود و سمیت تأکید می‌کنند.

پایش سطوح بالای ویتامین B12 نیازمند اندازه‌گیری‌های سریالی سرم، هم­خوانی با علائم بالینی و ارزیابی علل بالقوه غیرمرتبط با مکمل است. سطوح بیش از سطح فیزیولوژیک پایدار، نیاز به توجه به علل غیر داروئی از جمله اختلالات کبدی، بدخیمی‌های خونی، نارسایی کلیوی یا سایر بیماری‌های سیستمیک را دارد. اگرچه مصرف مکمل در این مورد اخیر به‌وضوح عامل افزایش سطح سرمی بوده است، پزشکان باید در مورد دیگر علل جایگزین در صورت بالا بودن غیرمنتظره مقادیر سرمی B12 هوشیار باقی بمانند. برطرف شدن علائم ظرف ۱ ماه پس از قطع مکمل‌یاری و نرمال‌سازی سطوح ویتامین B12 رخ خواهد داد.

توصیه­ ها

با توجه به شرح­ حال ذکرشده توصیه شد برای حداقل سه ماه بیمار مواد غذایی با میزان بسیار زیاد ویتامین B12 مانند جگر و مکمل­ های حاوی این ویتامین را محدود کند. در صورت بروز علائم با پزشک مشورت شود و سطح خونی ویتامین B12  چک شود.

تهیه کننده: دکتر امیرحسین قهرمانیان