کلیه پلی‌کیستیک

 

بیماری‌ کلیه پلی‌کیستیک[1] (PKD) یک بیماری ژنتیک است که سبب ایجاد کیست‌های پر از مایع در بافت کلیه می‌شود. کیست‌های PKD ممکن است باعث تغییر شکل و اندازه کلیه بشوند. بدین ترتیب، کلیه توانایی عملکرد نرمال خود را از دست می‌دهد و بیمار در معرض نارسایی کلیوی و حتی احتیاج به دیالیز قرار می‌گیرد.

دو فرم رایج بیماری PKD عبارتند از بیماری کلیه پلی‌کیستیک با وارثت اتوزومال غالب[2] (ADPKD) و بیماری کلیه پلی‌کیستیک با وارثت اتوزومال مغلوب[3] (ARPKD).

• بیماری ADPKD شایع‌ترین بیماری کلیوی وراثتی است که از هر 400 الی 1000 نفر یک نفر را مبتلا می‌کند. منظور از اتوزومال غالب این است که فرزند هر بیمار به میزان 50 درصد احتمال داردکه بیماری را به ارث ببرد. فرم اتوزومال غالب، برخلاف فرم دیگر، ممکن نیست از یک نسل به دو نسل بعد منتقل بشود. یعنی اگر فردی به بیماری مبتلا باشد و فرزندانش به بیماری مبتلا نشوند، امکان ندارد که بیماری در نوه‌های او دیده بشود. لازم به ذکر است که در برخی موارد، علائم ممکن است آنقدر خفیف باشد که به طور کلی فرد اصلا متوجه بیماری خود نشود.
• بیماری ARPKD بیماری ناشایعیست که معمولا در نوزادی یا حتی دوره بارداری در جنین تشخیص داده می‌شود. انواع خفیف‌تر بیماری، در کودکی یا نوجوانی در فرد تشخیص داده می‌شود. میزان بروز بیماری 1 در هر 20 هزار نفر است. منظور از اتوزومال مغلوب این است که برای ابتلای فرد به این بیماری لازم است هر دو والد ژن معیوب را داشته و به فرزند خود منتقل کنند. به عبارت دیگر، والد صرفا حامل ژن معیوب است و خودش هیچ علامتی ندارد. در صورتی که هر دو والد حامل ژن باشند، 25 درصد احتمال دارد فرزندشان ژن معیوب را بروز بدهد.

در این نوشتار، بیشتر به بررسی علائم، تشخیص و راهکارهای درمانی فرم ADPKD که نوع شایع‌تر بیماریست، پرداخته خواهد شد.

تشکیل کیست

بیماری ADPKD سبب افزایش رشد سلولی در بافت کلیوی و ایجاد کیست در بافت می‌شود. واحد‌های سازنده کلیه نفرون نمام دارند. هر کلیه از حدود یک میلیون نفرون ساخته شده است. هر نفرون شامل یک گلومرول است. هر گلومرول از مجموعه درهم تنیده‌ای از عروقی که به دور مجموعه‌ای از ریزلوله‌ها به نام توبول پیچیده‌اند، تشکیل شده است. عملکرد کلومرول جداسازی مواد زائد از خون و دفع آن به داخل ادرار می‌باشد. در بیماری ADPKD، تشکیل کیست به صورت انبساط یا بادکردگی در درصد کمی از نفرون‌ها (حدود 5 درصد) شروع می‌شود. در ادامه، به دنبال ترشح مایعات به داخل کیست، اندازه کیست افزایش پیدا می‌کند. به دنبال، تکثیر سلول‌های کیست، اندازه آن برزگ‌تر هم خواهد شد. امکان رشد کیست در سایر اندام‌ها از جمله کبد، طحال، پانکراس و غدد تیروئید وجود دارد.

تاثیر کیست روی عملکرد کلیه

اغلب بیماری کلیه پلی‌کیستیک اتوزومال غالب به دنبال رشد و بزرگ شدن کیست به کاهش عملکرد کلیه منتج می‌شود. به طور معمول در سنین میان‌سالی یا دیرتر آغاز می‌شود. کمتر از 2 درصد از  بیماران زیر 40 سال مبتلا به ADPKD نیاز به دیالیز پیدا خواهند کرد. این رقم در بیماران 70 تا 75 سال به 50 الی 75 درصد می‌رسد. البته همه بیماران مبتلا به کیست کلیوی نیاز به دیالیز پیدا نمی‎کنند.

ریسک فاکتورها: بزرگ شدن کلیه‌ها اصلی‌ترین شاخص پیش‌بینی‌کننده بروز کیست‌های کلیوی می‌باشد. از سایر ریسک فاکتورهای بروز کیست کلیه می‌توان به جنسیت مذکر، سابقه دفع خون یا پروتئین در ادرار و سابقه فشار خون بالا به ویژه در سنین زیر 35 سال اشاره نمود. بزرگ شدن کلیه و افزایش حجم کلی کلیه‌ها عاملیست که بیمار را در معرض عواقب بعدی بیماری قرار داده و مهم‌ترین ریسک‌فاکتور نارسائی کلیوی محسوب می‌شود.

فشار خون بالا: 60 تا 70 درصد بیماران زیر 29 سال مبتلا به ADPKD که عملکرد کلیوی نرمال دارند، دچار افزایش فشار خون می‌شوند. در 90 درصد این بیماران، کلیه به مرور زمان دچار افت عملکرد شدید خواهد شد. به طور معمول، فشار خون در آقایان بالاتر از خانم‌هاست. فشار خون بالاتر با اندازه بزرگ‌تر کلیه و رشد بیشتر کیست مرتبط است.

عفونت کلیه: حدودا 30 الی 50 درصد بیماران مبتلا به ADPKD، حداقل یک بار در طول عمر خود عفونت کیست کلیه را تجربه خواهند کرد. اولین علامت این عفونت، تب و درد پهلو می‌باشد. در صورتی که کیست عفونی شده باشد، همه آنتی‌بیوتیک‌ها در کنترل عفونت موثر نخواهند بود. در این موارد، آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی که قابلیت نفوذ به کیست را داشته باشند، گزینه‌های بهتری هستند. در موارد شدید، استفاده از آنتی‌بیوتیک تزریقی هم جایگاه دارد. در این بیماران، طول دوره درمان عفونت، طولانی‌تر از بیماران غیرمبتلا به ADPKD می‌باشد.

خون در ادرار: هماچوری در 35 تا 50 درصد بیماران ADPKD رخ می‌دهد و در تعدادی از بیماران اولین علامت بیماری است. در هماچوری، ادرار بیمار به رنگ صورتی یا قرمز درمی‌آید. هماچوری نشانه‌ای از رشد سریع کیست و بزرگ شدن کلیه می‌باشد. هماچوری ناشی از خون‌ریزی از کیست اغلب در عرض 2 تا 7 روز متوقف می‌شود. درمان این عارضه معمولا استراحت کامل و مصرف زیاد مایعات تا زمان اتمام خون‌ریزی می‌باشد. در صورتی که این اقدامات حمایتی به قطع خون‌ریزی منجر نشود، نیاز به اقدامات درمانی پیشرفته‌تر و مراجعه به بیمارستان دارد. در بعضی موارد، خون‌ریزی از کیست‌هایی انجام می‌شود که به مجاری ادراری راهی ندارند. در نتیجه این بیماران خون دفع نمی‌کنند اما درد پهلو متمرکز و در مواردی تب خفیف را تجربه می‌کنند.

سنگ کلیه: حدود 25 درصد بیماران مبتلا به ADPKD دچار سنگ‌های کلیوی نیز می‌شوند که خود را به صورت درد و یا مسدودسازی جریان ادرار نشان می‌دهند. درمان سنگ‌هایی که مسیر خروج ادرار را مسدود کرده‌اند، در بیماران مبتلا به ADPKD بسیار حائز اهمیت است چرا که این سنگ‌ها سرعت کاهش عملکرد کلیه را شدیدا افزایش می‌دهد. درمان سنگ کلیه در این بیماران دشوارتر است. وجود کیست‌ها انجام جراحی و سنگ‌شکنی را بسیار پیچیده می‌کند.

درد شکم و پهلو: درد یکی از اصلی‌ترین علائم در بیماران مبتلا به ADPKD می‌باشد. 30 درصد بیماران از عارضه درد شکایت دارند که همه آن‌ها ناشی از عفونت، خون‌ریزی یا وجود سنگ کلیه نیست. در تعدادی از بیماران درد بدون وجود هیچ علامت یا اختلال دیگری در بیماران احساس می‌شود. این درد مبهم و ادامه‌دار است. احتمال دارد این درد به دنبال کشیدگی دیواره کیست یا فشار ناشی از بزرگ شدن کلیه به اندام‌های اطراف از جمله ایجاد شود.

درمان به خصوصی برای این درد مزمن و مبهم درمان ویژه‌ای پیشنهاد نشده است. استفاده از استامینوفن می‌تواند در کاهش شدت علامت موثر باشد. استفاده از داروهای NSAID در این بیماران که احتمالا باید دارو را به صورت طولانی مدت مصرف کنند، توصیه نمی‌شود. چرا که در این بیماران عملکرد کلیه معمولا کاهش پیدا کرده و سطح کراتینین خون بالا می‌رود. درد در بعضی بیماران به قدری شدید است که ممکن است با فعالیت‌های روزانه او تداخل کند. در این موارد ممکن است بیمار تحت جراحی قرار بگیرد تا کیست از بدن تخلیه بشود.

درمان بیماری کلیه پلی‌کیستیک

ابتلا به ADPKD به صورت تدریجی و در دهه ششم زندگی منجر به نارسایی شدید عملکرد کلیه می‌شود. درمان این بیماری صرفا بر کاهش سرعت پیشروی بیماری تمرکز دارد و علائم و اختلالات همراه از جمله سنگ کلیه یا فشار خون بالا را کنترل می‌نماید.

فشار خون بالا: کنترل فشار خون هم از جهت پیشگیری از اختلالات قلبی-عروقی و هم از جهت کاهش احتمال نارسایی کلیوی شدید به بیمار سود می‌رساند. در بیماران زیر 50 سال و با عملکرد کلیوی نزدیک به نرمال (GFR بالای 60 میلی‌لیتر/دقیقه/ 1.73 متر مربع) توصیه می‌شود فشار خون کمتر از 75/110 میلی‌لیتر جیوه باشد. فشار خون در اغلب بیماران مبتلا به ADPKD با داروهای مهارکننده آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACEi) و آنتاگونیست‌های گیرنده آنژیوتانسین (ARB) به خوبی کنترل می‌شود.

کاهش نمک در رژیم غذایی: میزان نمک رژیم غذایی (سدیم) با افزایش فشار خون و افزایش سرعت پیشروی بیماری‌های کلیوی ارتباط مستقیم دارد. به همین علت، بیماران کلیوی نباید بیشتر از 2 گرم سدیم در روز مصرف کنند.

کنترل وزن: سرعت پیشرفت بیماری کلیوی در بیماران چاق (BMI>30) و بیمارانی که اضافه وزن دارند (25<BMI<30)، بیشتر است. فلذا، به این بیماران پیشنهاد می‌شود که BMI یا شاخص توده بدنی را کمتر از 25 نگه دارند.

محدودیت مصرف پروتئین در رژیم غذایی: شواهد در خصوص میزان مصرف پروتئین در بیماران مبتلا به کیست کلیه ضدونقیض است. به طور کلی، به این بیماران پیشنهاد می‌شود روزانه حداقل از 0.8 گرم پروتئین به ازای هر کیلوگرم وزن بدن دریافت کنند.

داروی Tolvaptan: این دارو آنتاگونیست گیرنده وازوپرسین است و به نظر می‌رسد در کاهش رسعت پیشرفت بیماری و همچنین کاهش دردهای بیماران کمک‌کننده است. به طور معمول، این دارو در بیمارانی تجویز می‌شود که انتظار داریم سرعت پیشروی بیماری در آن‌ها بالا باشد. این دارو بیماری را درمان نمی‌کند و عملکرد کلیوی را بهبود نمی‌بخشد اما با کاهش سرعت پیشرفت بیماری، طول عمر بیماران را 7 الی 8 سال بیشتر می‌کند. یکی از عوارض مهم مصرف دارو اختلالات کبدی (4 درصد موارد) است. بنابراین، بیماران مصرف‌کننده باید به طور منظم از نظر عملکرد و وضعیت کبد مورد پایش قرار بگیرند. از سایر عوارض دارو می‌توان به تکرر ادرار، شب ادراری و تشنگی اشاره نمود. لازم به ذکر است که این فرآورده در بازار داروئی ایران موجود نیست. در موارد نارسایی خیلی شدید کلیوی، بیماران ممکن است نیاز به همودیالیز یا پیوند کلیه داشته باشند.

غربال‌گری و مانیتورینگ در بیماران مبتلا به کیست کلیوی

غربال‌گری در کودکان: در صورتی که یکی از والدین به ADPKD مبتلا باشد، احتمال ابتلای کودک 50 درصد می‌باشد. به طور معمول، تا زمانی که کودک علامت یا نشانه‌ای از بیماری را بروز ندهد، نیازی به انجام تست غربال‌گری نمی‌باشد. مشاهده کیست در کلیه کودکان از طریق سونوگرافی به راحتی انجام نمی‌شود و حتی در صورتی که کیست دیده شود، اقدام درمانی ویژه‌ای برای از بین بردن کیست یا جلوگیری از رشد آن وجود ندارد. در کودکانی که یک والد مبتلا به ADPKD دارند، فشار خون و ادرار باید به طور منظم بررسی شده و کودک از نظر عفونت، وجود خون در ادرار، سنگ کلیه و وجود فتخ مانیتور شوند.

غربال‌گری در بزرگسالان: فرد بالغی که سابقه خانوادگی ابتلا به PKD دارد، می‌تواند از نظر ابتلا به کیست‌های کلیوی بررسی شود. هر چند هنوز هیچ درمان یا روش پیشگیری برای این بیماری پیدا نشده است. در این افراد، کنترل منظم فشار خون نباید فراموش شود.