تهوع و استفراغ بارداری

تهوع و استفراغ در اوایل  بارداری شایع است و  معمولا تا هفته 16 الی 20 بهبود پیدا می‌کند. اقدامات درمانی تهوع و استفراغ بارداری به عواملی مانند شدت علائم، تاثیر علائم بر سلامتی و کیفیت زندگی مادر و همچنین ایمنی درمان در مادر و جنین بستگی دارد. هر چند این عارضه بسیار آزارنده و در برخی موارد غیرقابل تحمل است اما تهوع و استفراغ بارداری در صورتی که سو ء تغذیه شدید ایجاد نکند، منجر به پیامدهای نامطلوب در بارداری نخواهد شد. به طور معمول برای درمان مشکل تهوع و استفراغ در دوره بارداری به صورت زیر عمل می‌شود:

۱-اصلاح سبک زندگی و رژیم غذایی مادر

۲-شروع دارو درمانی خوراکی

۳-نیاز به بستری شدن و دریافت مایعات تزریقی در افرادی که پاسخ مناسب به درمان سرپایی نداشته‌اند.

لازم به ذکر است به استفراغ های شدید دوران بارداری هایپرامسیس گراویداروم گفته می‌شود که معمولا با بروز علائم زیر تشخیص داده می‌شود:

۱-کاهش وزن بیش از ۵ درصد در دوره بارداری

۲-علائم بالینی ناشی از کم آبی بدن بدن مانند تپش قلب و افت فشار ناشی از تغییر وضعیت (Orthostatic Hypotension)

۳- اختلالات آزمایشگاهی مربوط به الکترولیت‌ها، عملکرد تیروئید و کبد

۴- کمبودهای تغذیه‌ای که  نیاز به اقدامات سریع درمانی مانند تغذیه وریدی، استفاده از داروهای روانپزشکی (در صورتی که فرد از این نظر مشکلی داشته باشد).

افرادی که تهوع و استفراغ شدید بارداری داشته باشند، بعد از سزارین هم ریسک تهوع و استفراغ در آن‌ها بیشتر خواهد بود. تهوع و استفراغ ممکن است در بارداری‌های بعدی افرادی که سابقه داشته‌اند، با همان شدت تکرار شود. مصرف فولیک اسید 0.4 تا 0.8 میلی‌گرم یک ماه قبل از اقدام به بارداری می‌تواند شدت و دفعات  تهوع و استفراغ بارداری را کاهش دهد. مصرف ماریجوانا اگرچه ممکن است باعث کاهش شدت تهوع و استفراغ شود اما به هیچ وجه در دوران بارداری توصیه نمی‌شود.

اصلاح سبک زندگی و رژیم غذایی:

• وعده های غذایی منقسم و استفاده از میان وعده‌ها:

به مادران باردار توصیه می‌شود مصرف غذا قبل از احساس گرسنگی شدید، انجام شود. بهتر است قبل از بلند شدن از تخت خواب یا حتی در طول شبف از یک اسنک یا میان وعده (ترجیحا شور با چربی کم و پروتئین بالا) مصرف کنند. مادران باردار نباید هیچ کدام از وعده‌‌‌های غذایی را حذف کنند و بهتر هر یک یا دو ساعت از میان‌وعده‌های کوچک استفاده کنند. مصرف غذاهای تند، اسیدی و خیلی شیرین می‌تواند علائم تهوع و استفراغ را تشدید کند و توصیه می‌شود که از مصرف این نوع خوراکی‌ها اجتناب شود و در عوض مصرف پروتئین، فیبر و غذاهای نمکی تا حد امکان افزایش پیدا کند. در خصوص مصرف مایعات هم به مادران باردار توصیه می‌شود، موارد زیر را مد نظر قرار دهند:

• بهترین زمان مصرف مایعات ۳۰ دقیقه قبل و یا بعد از غذا می‌باشد.
• به طور کلی، در طول بارداری بهتر است مصرف مایعات در حجم کم و با تعدد بیشتر انجام شود.
• مصرف مایعات سرد می‌تواند به کاهش علائم بیمار کمک کند.

- اجتناب از عوامل تشدید کننده تهوع:

عواملی مانند بوی عطر، سیگار، مواد شیمیایی، گرما، رطوبت و سرو صدا زیاد ممکن است شدت علائم مادر را تشدید نماید. فلذا تا حد امکان باید از این عوامل دوری شود. دراز کشیدن بلافاصله بعد از غذا خوردن در همه افراد بالاخص خانم‌های باردار سبب تشدید علائم رفلاکس و تهوع می‌شود. علاوه‌براین، ثابت شده که استراحت کم در طول دوران بارداری می‌تواند باعث شدید شدن علائم گوارشی این افراد بشود. مصرف غذای سرد، مسواک زدن بعد از غذا، تغییر طعم خمیر دندان، بیرون انداختن آب دهان، مصرف مولتی ویتامین‌های بارداری همراه یا بعد از غذا می‌تواند در کاهش علائم مادران کمک‌کننده باشد.

- استفاده از مکمل‌های حاوی زنجبیل:

آب نبات زنجیلی، چای و غذای حاوی زنجبیل در کاهش تهوع و استفراغ دوران بارداری موثر هستند. مصرف کپسول‌های زنجبیلی 250 میلی‌گرم (۴ بار در روز) در این دوران مجاز است. به طور کلی، 1 تا 1.5 گرم از عصاره زنجیل به صورت منقسم در ۲۴ ساعت قابل استفاده است.

-طب سوزنی و طب فشاری:

اثربخشی اثبات شده نیست، اما به دلیل اینکه احتمالا عارضه‌ای ندارد، منع نمی‌شود.

دارودرمانی برای موارد خفیف تا متوسط:

در این بخش داروهای قابل استفاده در درمان تهوع و استفراغ دوران بارداری، به ترتیب اولویت، اثربخشی و ایمنی لیست شده‌اند.

-ویتامین ب۶:

10-25 میلی‌گرم هر ۶ تا ۸ ساعت در صورت نیاز. این دارو تهوع خفیف تا متوسط را کاهش می‌دهد اما به بهبود استفراغ کمکی نمی‌کند.

-آنتی هیستامین‌ها (آنتاگونیست H1)

1- دیفن هیدرامین: 25 میلی‌گرم به صورت خوراکی، وریدی یا عضلانی هر ۴ تا ۶ ساعت و یا 50 میلی‌گرم هر ۶ تا ۸ ساعت در صورت نیاز

2- دیمن هیدرینات: 25 تا 50 میلی‌گرم خوراکی هر ۴ تا ۶ ساعت در صورت نیاز

-آنتاگونیست‌های دوپامین:

1- متوکلوپرامید: 5 تا 10 میلی‌گرم به صورت خوراکی، وریدی یا عضلانی هر ۶ تا ۸ ساعت ( نیم ساعت قبل از غذا و یا در زمان خواب می تواند کمک کننده باشد).

2- پرومتازین: 112.5 تا 25 میلی‌گرم هر ۴ ساعت به صورت خوراکی. در صورت نیاز به تزریق، دارو باید به صورت عضلانی عمیق تزریق شود و تزریق وریدی تا حد امکان توصیه نمی‌شود.

-آنتاگونیست های سروتونین:

1- اندانسترون: ۴ میلی‌گرم به صورت خوراکی یا تزریق مستقیم وریدی هر ۸ ساعت در صورت نیاز. در صورت نیاز ۸ میلی‌گرم هر ۸ تا ۱۲ ساعت هم قابل استفاده است. البته باید توجه شود که به طور معمول در خانم‌های باردار زیر ۱۰ هفته و یا حتی در سه ماهه اول بارداری، استفاده از این دارو توصیه نمی‌شود.

2- گرانیسرون: تنها مزیت این دارو  نسبت به اندانسترون داشتن پچ‌های پوستی است.

-داروهای کاهنده اسید معده:

در افرادی که سوزش سر دل یا ریفلاکس دارند، استفاده از این دسته داروها می‌تواند کمک‌کننده باشد.  

1. -      آنتی اسیدهای حاوی آلومینیوم یا کلسیم
2. -      سوکرالفیت ( به دلیل جذب کم قابل استفاده است.)
3. -      مهارکننده‌های گیرنده H2
4. -      مهارکننده های پمپ پروتون مانند لنسوپرازول و اس امپرازول (مطالعات با آن ها کمتر است اما در صورت نیاز قابل استفاده هستند.)

دارودرمانی برای موارد شدید:

در صورتی که بیمار علائم شدید داشته باشد، مکررا استفراغ کند و علائم ناشی از هایپوولمیا مانند سستی، سرگیجه وضعیتی، احساس تشنگی، تپش قلب، کاهش حجم و تعداد دفعات ادرار و عدم تحمل مواد غذایی یا مایعات برای بیش از ۱۲ ساعت در خانم باردار دیده شود، لازم است به اورژانس و یا بخش زنان و زایمان ارجاع داده شوند که اقدامات زیر برای ایشان شروع شود:

دریافت مایعات:

دریافت مایعات کریستالوییدی تا 2 لیتر در طول ۲ ساعت که معمولا محلول‌‍‌های رینگر لاکت ترجیح داده می‌شود. بعد از جایگزینی اولیه، دریافت مایعات با مقدار 125 تا 150 میلی‌لیتر در ساعت و یا داشتن ادرار 100 میلی‌لیتر در ساعت مد نظر قرار گرفته می‌شود.

اصلاح الکترولیت‌ها و ویتامین‌ها:

-درمان هایپوناترمی ( کاهش سدیم):

در بیماران علامت‌دار یا بی‌علامت  با هایپوناترمی خفیف ( سطح سدیم بالاتر از 120mEq/Lit )  و با ریسک کم عوارض ناشی از کاهش سدیم، انفوزیون سالین ایزوتونیک/ نرمال و یا رینگر لاکتات نسبتا ایزوتونیک انجام می‌شود.

-درمان هایپوکالمی ( کاهش پتاسیم):

در افراد بی علامت با هایپوکالمی خفیف (3.0-3.4 mEq/Lit) بر اساس شدت شدت کاهش پتاسیم 10- 20mEq  پتاسیم کلراید وریدی 2 تا 4 بار در روز یا 40 mEq/L در طول ۴ ساعت  استفاده می‌شود. در افراد علامت دار 20mEq در ساعت و یا 60 mEq در طول ۶ ساعت استفاده می شود.اندازه گیری و پایش سطح پتاسیم ضروری است.

-ویتامین ب۱:

برای کاهش ریسک انسفالوپاتی ورنیکه 100 تا 200 میلی‌گرم ویتامین ب۱ در زمان مایع درمانی اضافه می‌شود و سپس روزانه در افرادی قادر به دریافت مواد غذایی از طریق خوراکی  نیستند  و ۲ تا ۳ روز در افرادی که قادر به دریافت مواد غذایی از طریق خوراکی  هستند ادامه داده می‌شود. در موراد شک به انسفالوپاتی ورنیکه 200 تا 500 میلی گرم ویتامین ب۱ وریدی هر ۸ ساعت برای ۲ تا ۷ روز استفاده شده و سپس 250 میلی‌گرم روزانه برای 3 تا ۵ روز ادامه داده می‌شود. در ادامه، تا زمانی که ریسک کمبود وجود داشته باشد، روزانه 100 میلی‌گرم ب1 استفاده می‌شود. دریافت ویتامین ب۱ باید قبل از دریافت گلوکوز باشد. .

-منیزیم و کلسیم:

ابتدا سطح منیزیم در صورت کمبود اطلاح می‌شود و سپس در صورت عدم اصلاح سطح کلسیم از کلسیم گلوکونات استفاده می‌گردد.

دارودرمانی:

در ادامه از داروهای ضد تهوع و کاهنده اسید معده استفاده می‌شود. اندانسترون 4 تا 8 میلی‌گرم هر ۸ ساعت به صورت وریدی استفاده می‌شود و بعد از پایدار شدن شرایط بیمار قطع می‌گردد. در افرادی که سن بارداری زیر ۱۰ هفته است، می‌توان به طور جایگزین از متوکلوپرامید، دیمن هیدرینات و یا پرومتازین استفاده کرد. بعد از ۲۴ تا ۴۸ ساعت که بیمار قادر به دریافت مواد غذایی به صورت خوراکی است می توان داروهای خوراکی را جایگزین کرد. معمولا برای شروع دریافت مواد خوراکی رژیم ‌BRAT که شامل موز، برنج، پوره سیب و نان تست است، توصیه می‌شود. فراموش نشود که دریافت پروتئین هم به جلوگیری از تهوع کمک می‌کند. ممکن است افراد با شروع دریافت کربوهیدرات دچار تورم شوند که معمولا نیاز به اقدام درمانی خاصی نیست و خود به خود از بین می‌رود.

اقدامات درمانی در افراد مقاوم به درمان:

-کورتیکواستروئیدها:  دوره درمانی کوتاه استفاده می‌شوند. ابتدا با متیل پردنیزولون وریدی شروع می شود و سپس مقدار مصرفی با تغییر به پردنیزون خوراکی آهسته آهسته کاهش داده می‌شود. دریافت این داروها در افرادی که سن بارداری زیر ۱۰ هفته است ممکن ریسک کمی برای ایجاد شکاف کام در جنین داشته باشد .

-کلرپرومازین:در افرادی که در آن ها  نگرانی عوارض کورتیکواستروئید ها وجود دارد مانند افراد دیابتی سراغ این دارو می‌رویم.

-گاباپنتین: مکانیسم عمل دقیقا مشخص نیست اما در برخی از مطالعات استفاده شده است.

-میرتازاپین و الانزاپین: در افرادی که درمان‌های دارویی روتین موثر نبوده است ممکن است کمک‌کننده باشند.

در افراد مقاوم به درمان و افرادی که علایم تا هفته 16-20 بهبودی نداشته هلیکوباکتر پیلوری تست شود. در افرادی که با وجود درما‌ های دارویی و غیردارویی همچنان علائم مقاوم به درمان و کاهش وزن ادامه دارد از روش های تغذیه ای رود‌ه‌ای یا تغذیه وریدی استفاده می شود.

دارودرمانی پیشگیری از ترومبوز:

اگرچه که استفراغ زیاد ممکن است یک فاکتور خطر برای ترومبوز باشد ، اما به طور معمول، به جزء در مواردی که ریسک ایجاد ترومبوز در مادر بالا باشد، نیازی به درمان پروفیلاکتیک وجود ندارد.

تهوع و استفراغ در افرادی دیابتی:

اقدامات لازم برای جلویگیری از افت قند خون به خصوص در افرادی که انسولین استفاده می‌کنند انجام شود. این افراد باید در صورت نیاز از قرص‌های حاوی گلوکز، آب میوه و یا سایر مایعات حاوی گلوگز استفاده کنند.

منبع: سایت Uptodate 

تهیه‌کننده: دکتر سونا قاسمی