کیس‌های آموزشی مرکز اطلاعات دارویی 13 آبان، مهر ماه 1401

بیمار اول

شرح مشکل بیمار: بیمار آقای 57 ساله با پرولاپس دریچه میترال هستند که دو سال قبل دچار اندوکاردیت شده‌اند و از آن موقع تا کنون ماهانه 1 عدد پنی‌سیلین 1200000 تزریق می‌‌کنند. کاردیولوژیست‌های مختلف در مورد تزریق ماهانه پنی‌سیلین اختلاف نظر دارند. آیا لازم است هر ماه پنی‌سیلین تزریق کنند؟

داروهای مصرفی بیمار: بیزوپرولول 5 دو بار در روز/ اسپیرونولاکتون 25 نصف یک بار در روز/ ریواروکسابان 15 و آسپیرین 80 یک روز در میان/ آلپرازولام 0.5 و تریفلوپرازین 1 هر شب 1 عدد قبل از خواب

پاسخ: بیمار به دلیل سابقه اندوکاردیت قبلی از نظر احتمال ابتلا مجدد جزء بیماران با ریسک بالا محسوب می‌شوند.

مطالعات نشان داده که مصرف روتین آنتی‌بیوتیک اثر چندانی بر پیشگیری از ابتلا به اندوکاردیت ندارد. لذا، این بیماران تنها قبل از پروسه‌های دندانپزشکی، پوستی و تنفسی می‌بایست انتی‌بیوتیک پروفیلاکتیک دریافت کنند.

توصیه نهایی به بیمار: نیازی به تزریق ماهانه پن‌سیلین نیست. تنها در صورتی که نیاز به انجام پروسه‌های دندانپزشکی، پوستی و تنفسی شد حتما از قبل پزشک را از سابقه اندوکاردیت قبلی خود مطلع سازند.

منبع: UptoDate

دکتر آرینه هارطونیان

 بیمار دوم

شرح مشکل بیمار: بیمار آقای 45 ساله مجردیست که اولین رابطه جنسی خود را در 21 سالگی تجربه کرده و پس از آن Multiple Sexual Partner داشته است. سه سال پیش، مبتلا به RRMS شد و در حال حاضر داروی Tysabri با دوز 300 میلی‌گرم در روز مصرف می‌کند. اکنون او با مرکز تماس می گیرد تا فواصل دوز صحیح بین هر دوز Papilloguard® را بداند.

خواهرزاده 16 ساله پاپیلوگارد را با هزینه کمتری نسبت به گارداسیل 4 تزریق کرده بود.

پاسخ: واکسن‌های HPV 2 ظرفیتی در پیشگیری از ابتلا به ویروس HPV در آقایان تاییدیه ندارند. اقسام 4 ظرفیتی این واکسن در آقایان تاییدیه دریافت کرده‌اند.

توصیه نهایی به بیمار: با توجه به اینکه بیمار چندین ریسک فاکتور برای ابتلا به HPV دارد، توصیه شد در خصوص دریافت واکسن 4ظرفیتی (گارداسیل4) با پزشک خود مشورت نمایند.

منبع: UptoDate

دکتر ترانه موسوی

بیمار سوم

شرح مشکل بیمار: بیمار خانمی 35 ساله. هستند که به دلیل مشکل لک صورت به پزشک مراجعه کردند. در مراجعه قبلی که با پزشک پوست دیگری بوده ایشان برایشان کرم ایزوترتینویین تجویز کرده است که با مصرف آن لک ها بهتر شد. در این مراجعه پزشک پوست برایشان کرم هیدروکینون تجویز کرده است 10 روز از مصرف گذشته و لک ها بهتر نشده است ایا ایزوترتینویین بهتر نیست؟ تفاوت این دو چیست؟

پاسخ: هیدروکینون طبق منابع دارویی به عنوان روشن کننده کاربرد دارد. ایزوترتینویین به عنوان درمان آکنه است اما در مطالعات دیده شده است که با مصرف این فراورده اسکار باقیمانده حاصل از جوش هم بهتر شده و باعث کاهش تولید ملانین در آن ناحیه شده است.

در رابطه با مصرف این کرم ها و همچنین درمان لک پوستی مصرف ضدافتاب بسیار اهمیت دارد که باید به بیمار تذکر داده شود

توصیه نهایی به بیمار: کاربرد اصلی ایزوترتینویین برای درمان جوش است در برخی مطالعات دیده شده در لک هم کاربرد دارد. اما کاربرد اصلی هیدروکینون روشن کنندگی است اما قرار نیست بعد از 10 روز نتیجه بگیرید در مورد درمان های پوست و مو باید صبور باشید و مدتی فراورده ها را استفاده کنید تا به اثربخشی برسید. در صورتی که بعد از اتمام کرم و دوره درمانی پیشنهادی پزشک به نتیجه نرسیدید می توانید در مورد ایزوترتینویین با ایشان مشورت کنید.

مصرف کرم ضد آفتاب به بیمار توصیه شد.

منابع:

ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5514577

nejm.org/doi/full/10.1056/nejm199305203282002

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30909329

دکتر سبحانی

بیمار چهارم

شرح مشکل بیمار: بیمار خانم 64 ساله با سابقه برست کنسر که درحال حاضر پرولیا، لووتیروکسین، پنتوپراول و کلیدینیوم سی استفاده میکند، از 5 سال پیش فمارا استفاده میکند، پزشک جراح گفته 5 سال دیگر هم دارو را ادامه دهد اما انکلوژ ترجیح به مصرف تاموکسیفن دارد. کدام بهتر است؟  

پاسخ: لتروزول در مطالعات بیش از 5 سال هم استفاده شده و بعضا در افراد HER2+ پاسخ بهتری از جهت پروفیلاکسی نسبت به تاموکسیفن نشان داده است. باید عوارض لتروزول که عمدتا بحث اثر بر استخوان، عوارض قلبی و عوارض عضلانی است درمقایسه با عوراض تاموکسیفن که اثر بر تخمدان ها، عوارض چشمیو اثرات ترومبوامبولیک  است مدنظر قرار گیرد.

توصیه نهایی به بیمار: بطور کلی لتروزول قابلیت استفاده بیش از 5 سال هم دارد اما باید براساس ریسک عوارض برای بیمار بین تاموکسیفن و لتروزول انتخاب شود

منبع:

nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa052258

cancernetwork.com/view/can-extended-letrozole-therapy-reduce-breast-cancer-recurrence-risk

دکتر فاطمه جام بزرگ

بیمار پنجم

شرح مشکل بیمار: بیمار خانمی 45 ساله و مبتلا به پوکی استخوان است .پزشک آلندرونات و پرولیا را تجویز کرده است ایا این دو دارو کمک کننده است؟

پاسخ: درمان ترکیبی توصیه نمی شود - پیشنهاد می کنیم از درمان آنالوگ PTH/PTHrP در ترکیب با سایر عوامل پوکی استخوان استفاده نکنید. هیچ داده ای وجود ندارد که نشان دهد در کاهش شکستگی منفعتی وجود دارد و هزینه و عوارض جانبی بالقوه افزایش یافته است. برای بیمارانی که بیس فسفونات ها را دریافت کرده اند اما به درمان اضافی برای پوکی استخوان نیاز دارند، پیشنهاد می کنیم به جای اضافه کردن PTH/PTHrP، به درمان بیشتری روی آورند. هیچ داده ای وجود ندارد که نشان دهد شروع PTH (یا احتمالاً آنالوگ PTHrP) نیاز به فاصله زمانی پس از قطع طولانی مدت بیس فسفونات دارد

از آنجایی که PTH تشکیل استخوان را تحریک می کند و سایر عوامل پوکی استخوان موجود، تحلیل استخوان را کاهش می دهند، فرض شده است که ترکیب این دو روش درمانی تراکم استخوان را بیش از هر درمان به تنهایی افزایش می دهد. چندین کارآزمایی نشان داده‌اند که افزایش BMD با درمان ترکیبی یا افزایشی نیست (بیس فسفونات‌ها) یا کوچک است (تعدیل‌کننده‌های انتخابی گیرنده استروژن [SERMs]، استروژن، دنوزوماب). اگرچه هنوز اطلاعاتی در مورد استفاده از PTHrP به علاوه بیس فسفونات ها یا به علاوه دنوزوماب در دسترس نیست، پیشنهاد می کنیم از PTHrP با این عوامل مطابق با اطلاعات توضیح داده شده در زیر برای PTH استفاده نکنید.  PTH بعد از بیس فسفونات ها - PTH یک گزینه درمانی برای بیمارانی است که نمی توانند درمان بیس فسفونات را تحمل کنند یا با شکست مواجه می شوند. PTH باعث افزایش تراکم استخوان در زنانی می شود که قبلاً با بیس فسفونات ها درمان شده اند، اگرچه این بهبود ممکن است کمتر از زنانی باشد که قبلاً در معرض بیس فسفونات ها نبوده اند [42]. هیچ داده ای وجود ندارد که نشان دهد این بلانتینگ اثر شکستگی را کاهش می دهد.

توصیه نهایی به بیمار: بهتر است از یک دارو استفاده شود.

منبع: UptoDate

دکتر زهرا فرساد

بیمار ششم

شرح مشکل بیمار:  متخصص غدد کودکان برای پسر 12 ساله Ursodeoxycholic acid تجویز نموده است. آیا UDCA برای کبد چرب کودک 12 ساله تجویز میشود؟ دو متخصص به دو شکل متفاوت برای این مشکل دارو تجویز نموده اند. کدام درمان انتخاب شود؟ (کبد چرب گرید یک،BMI=22 ). داروهای متخصص کودکان اول:

Livergol 70 mg  BD                  

Vitamin E 100 mg Twice a week

داروهای متخصص کودکان دوم:

Ursodeoxycholic acid 300mg  OD

Vitamin E 100 mg Twice a week 

پاسخ: UDCA در کودکان 7 سال به بالا مورد استفاده قرار میگیرد که باید فاکتورهایی نظیر بالا بودن BMI  و گرید کبد چرب نیز لحاظ شود. خط اول درمان برای کودکان nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) کاهش BMI است که در صورت نیاز UDCA نیز میتواند به آن اضافه شود.

توصیه نهایی به بیمار: با توجه به اینکه BMI  کودک بالا نیست و کبد چرب با گرید یک میباشد بهتر است دوره درمان با مصرف لیورگل و ویتامین Eتکمیل شود و حتما تغذیه مناسب به همراه ورزش جهت کاهش BMI در کنار آن لحاظ شود و در صورتیکه موثر واقع نشد از UDCA استفاده شود.

منابع: UptoDate

ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3746059

دکتر هدی شفیعی

 بیمار هفتم

شرح مشکل بیمار:  بیمار آقای 37 ساله با سابقه بروز سندرم استیون-جانسون (SJS) با مصرف سولفاسالازین است. بیمار دو دوز اول واکسن کرونا را از شرکت سینوفارم و دوز سوم را از شرکت پاستور تزریق کرده است. حدود 1 هفته بعد از تزریق دوز سوم متوجه لکه های قرمز و خارش¬دار شده که تشخیص پیتریازیس روزه آ (PR) بوده و چون علت آن واکسن ضد کرونا مطرح شده است بیمار از تزریق دوز سوم منع شده است.

 آیا تزریق دوز چهارم برای ایشان ممنوعیت دارد؟ به بیمار توضیح داده شده که با سایر داروهای تزرقی هم ممکن است این اتفاق رخ دهد آیا صحت دارد؟

پاسخ: موارد نادری از بروز این بیماری با تزریق واکسن کرونا گزارش شده است.

برخی از داروها ممکن است باعث شعله¬ور شدن این بیماری شوند ولی تمام داروهای تزریقی نه.

توصیه نهایی به بیمار: با توجه به اینکه بیمار نقص سیستم ایمنی و یا ریسک فاکنور ندارد بهتر است با توصیه پزشک دوز 4 را تزریق نکنند. قبل از مصرف داروها امکان بروز این عارضه با داروی تجویز شده را می‌توانند از مصرف جویا شوند.

منابع:

1.Uptodate

2.Khattab E, Christaki E, Pitsios C. Pityriasis Rosea Induced by COVID-19 Vaccination. European Journal of Case Reports in Internal Medicine. 2022;9(2).

دکتر آرینه هارطونیان

بیمار هشتم

شرح مشکل بیمار: بیمار آقای 38 ساله‌ای هستند که به دنبال شکستگی استخوان ران تحت عمل جراحی قرار گرفتند. جراح اورتوپد مسکن استامینوفن کدئین را برای ایشان تجویز کرده است که در کنترل درد بیمار موثر نیست. می‌‍پرسند می‌توانند از شیاف ایندومتاسین 100 استفاده کنند؟

انوکساپارین 4000 روزی 1 بار

کلسیم-د روزی 1 عدد

آتورواستاتین 20 روزی 1 عدد

استامینوفن کدئین هر 6 ساعت 1 عدد

پاسخ: استفاده از داروی ایندومتاسین روند ترمیم استخوان را کند می‌کند. فلذا، مسکن انتحابی برای دردهای ناشی از شکستگی استخوان نمی‌باشد. استفاده از سایر NSAIDها چنین عارضه‌ای ندارد و بیمار می‌تواند از داروی ناپروکسن یا دیکلوفناک برای کنترل درد استفاده کند.

توصیه نهایی به بیمار: مصرف همزمان دارو‌های NSAID با داروهای ضدانعقاد با افزایش ریسک خون‌ریزی همراه خواهد بود. فلذا علائم مربوطه (از قبیل کبودی‌های بدن، خون‌ریزی از لثه، ملنا و غیره) با بیمار مرور شد.

منبع: UptoDate

دکتر هستی فتوگرافی