کیس‌های آموزشی مرکز اطلاعات دارویی 13 آبان، مهر ماه 1403

بیمار اول

شرح مشکل بیمار: بیمار خانم 27 ساله‌ای هستند که فرزند دوماهه دارند و شیردهی دارند. با شکایت دومرتبه قاعدگی در ماه به متخصص زنان مراجعه کردند و پزشک برای ایشان قرص استرومارین 1.25 میلی‌گرم به مدت دو هفته تجویز کردند. سوال دارند که آیا این دارو در شیر ترشح می شود؟ آیا مشکلی برای فرزند شیرخوارشان ایجاد می شود؟

پاسخ و توصیه نهایی به بیمار: استرومارین نام تجاری استروژن کنژوگه می‌باشد. این دارو ترکیبی از چند مولکول مختلف با خواص استروژنی است. افرادی که مشکلات لکه‌بینی و خونریزی در دوهفته ابتدایی سیکل قاعدگی خود دارند، کاندید دریافت استروژن برای تنظیم سیکل قاعدگی خود هستند. این فراورده صرفا باعث کاهش حجم شیر مادر شده و اثر نامطلوبی روی شیرخوار ندارد.

منابع: کتاب Brigg’s و Uptodate

دکتر علی وحدتی

بیمار دوم

شرح مشکل بیمار: بیمار خانم 60 ساله‌ای هستند که سابقه عمل قلب باز و دارای دریچه مصنوعی دارند. به تازگی با تشخیص آریتمی، قرص آمیودارون (200mg daily) برایشان تجویز شده است (توسط پزشک دیگری بجز متخصص قلب خودشان-البته در جریان مصرف وارفارین بوده‌اند) . داروهای قبلی مصرفی بیمار به شرح زیر است:

Warfarin 2.5 mg daily

Metoprolol 95mg TDS

Valsartan/hydrochlorothiazide 80/12.5mg BD

Aspirin 80mg daily

Levothyroxine 0.1mg daily

بیمار به مدت 1 هفته دارو را مصرف کرده‌اند و سپس INR را چک کرده‌اند و 5/4 بوده است (INR معمول بیمار 75/3 است). از زمان بررسی INR باز هم به مدت 1 هفته داروها با همان دستور قبل (وارفارین 5/2 میلی گرم روزانه) مصرف شده است. بیمار سوال دارند که آیا آمیودارون با وارفارین تداخل دارد؟

پاسخ: تداخل رده D بین دو داروی وارفارین و آمیودارون وجود دارد (افزایش اثر ضدانعقادی آنتاگونیست های ویتامین K) و در مواردی که نیاز به مصرف همزمان باشد، باید تنظیم دوز وارفارین در زمان شروع یا تغییرات دوز آمیودارون انجام شود. به طور کلی کاهش دوز 50-30 درصدی در دوز وارفارین در زمان شروع آمیودارون قابل انجام است و بعد از این باید مانیتورینگ دقیق انجام گیرد تا دوز اپتیمال مشخص گردد. برای این بیمار با توجه به وجود دریچه فلزی هدف در تنظیم INR رسیدن به محدوده 5/3-5/2 است. در آخرین بررسی (4 روز قبل) 5/4 بوده است و با توجه به نیمه عمر طولانی آمیودارون و delayed بودن تداخل ذکر شده، ممکن است الان بالاتر هم باشد. برای اصلاح بالا بودن INR در محدوده بزرگتر مساوی 5/4 تا 10 و عدم وجود خونریزی، با توجه به هدف درمانی(رسیدن به محدوده 5/3-5/2 )  باید مصرف وارفارین تا رسیدن به حداکثر سطح قابل قبول INR قطع شود. بعد از این مدت باید دوز وارفارین تنظیم شود و به طور معمول نیاز به 20-5 درصد کاهش دوز نگهدارنده هفتگی می باشد. همچنین در صورتی که بیمار در ریسک بالا برای خونریزی باشد، دوز پایین ویتامین K خوراکی ممکن است تجویز شود. 

توصیه نهایی به بیمار: ارجاع به پزشک برای بررسی مجدد INR- دوز امروز وارفارین مصرف نشده است و توصیه شد فعلا hold شود- بعد از رسیدن به 5/3= INR باید دوز وارفارین تنظیم شود.

منابع: Lexi- UptoDate

دکتر نرگس نعیمی

بیمار سوم

شرح مشکل بیمار: بیمار آقای 55 ساله‌ای هستند که به کبد چرب گرید 1 مبتلا می‌باشند. متخصص گوارش و کبد برای ایشان روزانه 2 عدد پرل ویتامین E 400 واحدی تجویز کرده است. ایشان نگران هستند که این دوز ویتامین E برایشان مشکل‌ساز بشود.

ایشان سابقه ابتلا به کنسر پروستات داشته‌اند و دو سال پیش جراحی کردند. در حال حاضر امنیک 0.4 (روزی 1)، لوزارتان اچ (روزی 1) و رزواستاتین 10 (روزی 1) مصرف می‌کنند. قد بیمار 178 سانتی‌متر و وزن ایشان 88 کیلوگرم می‌باشد.

پاسخ: خط اول درمان در بیماران غیردیابتی مبتلا به کبد چرب، 800 واحد ویتامین E در روز می‌باشد. فلذا، دوز دارو با توجه به منابع داروئی مناسب است. اما مساله اینجاست که مصرف ویتامین E در آقایانی که به کنسر پروستات مبتلا هستند یا سابقه ابتلا به این سرطان را دارند، استفاده از ویتامین E ممنوع است.

در سال 2001، یک کارآزمایی بالینی عظیم راه‌اندازی شد که در آن اثرات سلنیوم و ویتامین E در پیشگیری از سرطان پروستات به واسطه ماهیت آنتی‌اکسیدانی این دو ریزمغذی بررسی بشود. در این مطالعه که قرار بود بین 7 الی 12 سال طول بکشد، 35،533  آقای سالم بالای 50 سال وارد مطالعه شدند. 7 سال بعد از شروع این بررسی‌ها، محققان متوجه شدند بروز سرطان پروستات در گروهی که از ویتامین E استفاده می‌کند، به شکل قابل توجهی (در حدود 17 درصد) از سایر گروه‌های مورد مطالعه بالاتر است. به دنبال این مشاهده، مطالعه متوقف شد. موسسه ملی سلامت در آمریکا (NIH) در آخرین گزارش خود ادعا کرده که مصرف ویتامین E ممکن است ریسک ابتلا به سرطا پروستات را بالا ببرد و هیچ مدرک مستدلی وجود ندارد که نشان بدهد مصرف روزانه ویتامین E از ابتلا به سرطان جلوگیری می‌کند.

توصیه نهایی به بیمار: به بیمار توصیه شد از این فرآورده استفاده نکند. تمرکز خود را بر اصلاح سبک زندگی (فعالیت بدنی بیشتر و رژیم غذایی سالم‌تر) و کاهش وزن قرار بدهد. چرا که بهترین درمان کبد چرب، کاهش وزن می‌باشد. لازم است در خصوص داروی جایگزین، با پزشک معالج مجددا مشورت بشود.

منابع: Uptodate و سایت ODS.od.nih.gov

دکتر هستی فتوگرافی

 بیمار چهارم

شرح مشکل بیمار :خانمی 25 ساله در ماه پنجم شیردهی است و هنوز خونریزی قاعدگی اش شروع نشده، سوال دارد آیا میتواند برای جلوگیری از بارداری از آمپول 3 ماهه استفاده کند؟ کودک هم شیرخشک استفاده می‌کند و هم شیرمادر.

پاسخ:  بله در شیردهی قابل استفاده است

توصیه نهایی به بیمار:   هر 13 هفته یکبار تزریق تکرار شود، با توجه به شرایط برای 7 روز اول بهتر است روش بکاپ هم داشته باشد

منابع: UptoDate

دکتر سونا قاسمی