توصیه‌های درمان هیپرلیپیدمی در بارداری بر اساس گایدلاین 2026
دوران باروری یک دوره حیاتی برای ارزیابی خطر قلبی-عروقی و اصلاح عوامل خطر قبل از بارداری محسوب می‌شود. افزایش سن زنان باردار همراه با افزایش شیوع فشار خون، دیس‌لیپیدمی و بار پلاک آترواسکلروتیک، مدیریت این عوامل را به یک اولویت بالینی تبدیل کرده است (برای مطالعه بیشتر درمان هیپرلیپیدمی در این گروه و سایر موارد گایدلاین ضمیمه شده است).
تغییرات فیزیولوژیک لیپید پروفایل در بارداری
سطوح لیپوپروتئین در طول چرخه زندگی متغیر است و در دوران بارداری، گایدلاین به‌صراحت به افزایش فیزیولوژیک در کلسترول تام (TC)، تری‌گلیسیرید (TG) و کلسترول LDL (LDL-C) اشاره می‌کند.
مهم‌ترین و بارزترین تغییر، افزایش چشمگیر تری‌گلیسیرید است؛ به‌گونه‌ای که گایدلاین ذکر می‌کند: "سطح تری‌گلیسیرید می‌تواند در سه‌ماهه سوم بارداری ۲ تا ۴ برابر افزایش یابد" (۲-۴ برابر افزایش نسبت به قبل از بارداری). این افزایش ناشی از افزایش سنتز VLDL کبدی به‌واسطه استروژن و کاهش فعالیت لیپوپروتئین لیپاز است.
اهمیت بالینی و پیامدهای این تغییرات:
اگرچه افزایش تری‌گلیسیرید در بارداری فیزیولوژیک است، اما هیپرتری‌گلیسیریدمی شدید بارداری (به‌ویژه مقادیر ≥۵۰۰ میلی‌گرم/دسی‌لیتر) یک وضعیت نادر و خطرناک است که می‌تواند منجر به پانکراتیت حاد شود. بر اساس یک مطالعه کوهورت گذشته‌نگر بزرگ که گایدلاین به آن استناد کرده است، سطوح بالای تری‌گلیسیرید در اوایل بارداری با افزایش معنادار خطر پیامدهای نامطلوب بارداری همراه است:
- زایمان زودرس (۸.۵٪ در مقابل ۵.۲٪)
- پره‌اکلامپسی (۴.۸٪ در مقابل ۲.۳٪)
- دیابت بارداری (۲۷.۹٪ در مقابل ۱۲.۴٪)
- نوزاد بزرگ برای سن بارداری (LGA) (۳۱.۴٪ در مقابل ۲۲.۳٪)
اصول رویکرد درمانی
- اولویت اول: تغییر سبک زندگی مدیریت سبک زندگی با رژیم غذایی مناسب و ورزش در دوران بارداری و قبل از آن از اهمیت بالایی برخوردار است.
- بهینه‌سازی دارویی. بهینه‌سازی داروهای کاهش دهنده چربی می‌تواند ریسک قلبی-عروقی را در افرادی که قصد بارداری دارند، تعدیل کند. البته درمان دارویی باید بین ریسک قلبی-عروقی مادر و خطر احتمالی مواجهه جنین با دارو توازن برقرار کند.
- تغییر رویکرد FDA : FDA همواره استفاده از داروهای کاهنده لیپید در بارداری را به داروهای مهارکننده اسید صفراوی محدود می‌کردد زیرا مطالعات حیوانی اولیه نگرانی‌هایی را در مورد تراتوژنیک بودن استاتین‌ها مطرح کردند. ولی در سال ۲۰۲۱، FDA رویکرد خود را تغییر داد و به جای توصیه قطعی به استفاده یا عدم استفاده، روی تعیین خطرات و فواید مصرف استاتین برای هر فرد در دوران بارداری تاکید کرد. در بیماران پرخطر (مانند سابقه ASCVD یا هیپرکلسترولمی فامیلیال) پس از تعیین فواید به خطرات، استفاده از استاتین‌های آبدوست (مانند پراواستاتین) قابل بررسی است اما در اکثر موارد قطع استاتین تا زمان زایمان توصیه می‌شود.
-
چه زمانی افرادی که قصد بارداری دارند، باردار هستند یا به نوزاد خود شیر می‌دهند را ارجاع می‌دهیم: بیماران مبتلا به هیپرکلسترولمی فامیلیال هتروزیگوت، بیماران مبتلا به هیپرتری‌گلیسریدمی (TG بیشتر و مساوی 400 میلی‌گرم در دسی‌لیتر) بیماران مبتلا به ASCVD یا در معرض خطر بالای ASCVD که نیاز به داروهای کاهش دهنده لیپید دارند.
توصیه‌های بالینی بر اساس کلاس و سطح شواهد
۱. خانم‌های در سن باروری با هیپرکلسترولمی اما بدون ریسک بالای ASCVD: مصرف استاتین باید ۱ تا ۲ ماه قبل از اقدام به بارداری یا به محض تشخیص بارداری قطع شود تا از خطرات نامشخص برای جنین جلوگیری شود (توصیه کلاس ۱، سطح شواهد C-LD).
۲. افراد باردار یا شیرده با هیپرکلسترولمی فامیلیال هموزیگوت (HoFH): انجام آفرزیس لیپوپروتئین برای کاهش LDL-C و کاهش ریسک ASCVD منطقی است (توصیه کلاس ۲a، سطح شواهد B-NR).
۳. افراد باردار با هیپرتری‌گلیسیریدمی شدید ناشتا (TG ≥ 500 mg/dL): استفاده از فیبرات‌ها (پس از سه‌ماهه اول) یا اتیل‌استرهای امگا-۳ با دوز بالا به عنوان مکمل مدیریت سبک زندگی، برای کاهش سطح TG و کاهش خطر پانکراتیت منطقی است (توصیه کلاس ۲a، سطح شواهد B-NR).
۴. افراد باردار یا شیرده با هیپرکلسترولمی اما بدون هیپرتری‌گلیسیریدمی: استفاده از داروهای مهارکننده اسید صفراوی برای کاهش LDL-C منطقی است (توصیه کلاس ۲a، سطح شواهد C-EO).
۵. افراد باردار با هیپرکلسترولمی فامیلیال یا سابقه ASCVD بالینی: ادامه درمان با استاتین برای کاهش LDL-C و ریسک ASCVD پس از تعیین خطرات و فواید مصرف استاتین برای هر فرد ممکن است منطقی باشد (توصیه کلاس ۲b، سطح شواهد C-LD). (نکته: اگر فواید درمان بیشتر از خطرات احتمالی تشخیص داده شود، باید از یک استاتین هیدروفیل مانند پراواستاتین استفاده شود).
6. درباره استاتین‌ها: به‌طور کلی از استاتین در دوران بارداری و شیردهی باید با احتیاط شود. یک مطالعه کوهورت گذشته‌نگر بزرگ نشان داد که مصرف استاتین با افزایش ریسک زایمان زودرس، وزن کم هنگام تولد و پره‌اکلامپسی/اکلامپسی مرتبط است اما با ناهنجاری‌های مادرزادی ارتباطی نداشته است. یک متاآنالیز نیز نشان داد که ناهنجاری‌های ماژور مادرزادی بین گروه مصرف‌کننده استاتین و گروه کنترل تفاوت معنی‌داری ندارد. لذا در حال حاضر تا به امروز هیچ تراتوژنیسیتی قابل توجهی برای استاتین‌ها مشاهده نشده است.
7. آفرزیس لیپوپروتئین در هیپرکلسترولمی فامیلیال هموزیگوت HoFH: بیماران باردار با HoFH در معرض ریسک بسیار بالای ASCVD هستند و درمان معمولاً با ترکیبی از داروها و آفرزیس همراه است. یک مطالعه کوچک گذشته‌نگر نشان داد که میزان سقط جنین و زایمان زودرس در زنان باردار مبتلا به HoFH که تحت آفرزیس قرار گرفتند، با زنان سالم تفاوتی نداشت.
8. هیپرتری‌گلیسیریدمی شدید بارداری: افزایش فیزیولوژیک TG در دوران بارداری (۲ تا ۴ برابر در سه‌ماهه سوم) می‌تواند منجر به پانکراتیت حاد شود. در صورتی که TG به طور مداوم ≥۵۰۰ mg/dL باقی بماند، استفاده از اسیدهای چرب امگا-۳ تجویزی (پس از رد علل ثانویه) و فیبرات‌ها (پس از سه‌ماهه اول) برای کاهش TG و کاهش خطر پانکراتیت موثر و ایمن بوده است.
9. داروهای مهارکننده اسید صفراوی: به دلیل عدم جذب سیستمیک، ایمن در نظر گرفته می‌شوند. اما در صورت وجود TG ≥۳۰۰ mg/dL نباید مصرف شوند.
10. درباره پیشگیری از پره‌اکلامپسی: یک کارآزمایی بالینی چندمرکزی روی افراد پرخطر، مصرف پراواستاتین را با کاهش قابل توجه پره‌اکلامپسی زودرس و زایمان زودرس مرتبط دانست. ولی در حال حاضر استاتین‌ها برای پیشگیری از پره‌اکلامپسی تایید نشده‌اند و به مطالعات بزرگ‌تر نیاز است.
تعریف
- ASCVD بالینی: شامل سابقه سندرم حاد کرونری (ACS)، انفارکتوس میوکارد، آنژین پایدار یا ناپایدار، بازسازی عروق کرونر یا سایر شریان‌ها، سکته مغزی، حمله ایسکمیک گذرا (TIA) یا بیماری شریان محیطی (PAD) است.
- ASCVD در معرض خطر بسیار بالا: وجود ≥۲ حادثه بزرگ ASCVD (سندرم کرونری حاد در ۱۲ ماه اخیر، سابقه سکته قلبی، سکته مغزی ایسکمیک، بیماری شریان محیطی علامت‌دار) یا یک حادثه بزرگ + ≥۲ فاکتور پرخطر (سن ≥۶۵ سال، دیابت، نارسایی قلبی، فشار خون بالا، مصرف سیگار، LDL-C بیشتر و مساوی۱۰۰ mg/dL با وجود درمان حداکثری با استاتین + ازتیمایب).
جدول مصرف داروهای کاهنده لیپید در بارداری و شیردهی مطابق گایدلاین 2026
ارسال به دوستان