بیمار اول

شرح مشکل بیمار: خانمی 67 ساله کیس شناخته شده کنسر کبد هستند. پس از جراحی و خارج کردن توده و بخشی از کبد، تحت درمان با لوتشیم و سندوستاتین لار قرار گرفتند. دوز اول لوتشیم (نوعی رادیودارو) را 2 ماه و 4 روز پیش، دریافت کردند. سندوستاتین لار ماهی یک عدد دریافت می‌شود. هفته آینده موعد تزریق هر دو دارو است که در یک روز افتاده است. آیا لازم هست فاصله زمانی بین لوتشیم و سندوستاتین رعایت کنند یا خیر؟ فاصله بین دوزهای دریافتی لوتشیم حداکثر چه اندازه هست؟

پاسخ: در صورتی که ابتدا لوتشیم را دریافت کنند، سندوستاتین لار باید با فاصله 4 تا 24 ساعت بعد دریافت شود. در صورتیکه ابتدا سندوستاتین را تزریق نمایند، باید لوتشیم را یک ماه بعد دریافت کنند. 

توصیه نهایی به بیمار: ابتدا لوتشیم  و فردا آن روز سندوستاتین را تزریق کنند.

همچنین فاصله بین دریافت دوزهای مختلف لوتشیم 8هفته ± 1 هفته می‌باشد. گرچه در برخی منابع تا ماکزیمم ده هفته هم فاصله بین دوزهای لوتشیم عنوان شده است.

منابع: UpToDate

دکتر حورا آتشگر

بیمار دوم

شرح حال بیمار: بیمار خانم 45 ساله‌ای هستند که به دلیل عفونت ادراری به پزشک متخصص داخلی مراجعه کرده‌اند. ایشان بدون انجام کشت یا آنالیز ادراری برای ایشان سیپروفلوکساسین 500 (هر 12 ساعت 1 عدد) و فنازوپیریدین (هر 8 ساعت 1 عدد) نسخه کرده است. این خانم مبتلا به میاستنی گراویس هستند و از داروی پیریدوستیگمین 60 (روزی 2 عدد) استفاده می‌کنند. آیا بین داروهای جدید با پیریدوستیگمین تداخلی وجود دارد؟

پاسخ: برخی داروها از جمله داروی سیپروفلوکساسین ممکن است سبب تشدید علائم بیماری میاستنی گراویس شوند. سیپروفلوکساسین و سایر فلوروکینولون‌ها در روند انقباضات عضلانی تداخل ایجاد می‌کنند و از جمله داروهای ممنوعه در بیمان مبتلا به میاستنی گراویس هستند. البته در موارد ضروری ممکن است فلوروکینولون‌ها با احتیاط برای بیمار تجویز بشوند اما چون در این بیمار به صورت Empiric تجویز شده است، بهتر است با یک گزینه درمانی دیگر جایگزین شود. تداخل داروئی در این بین مطرح نیست.

توصیه نهائی به بیمار: بهتر است یک آزمایش کشت ادراری انجام شود و آنتی‌بیوتیک مناسب با مشورت متخصص اورولوژی و نورولوژیست بیمار انتخاب شود.

منبع: Uptodate

دکتر هستی فتوگرافی

بیمار سوم

شرح حال مشکل بیمار: بیمار خانم 44 ساله‌ای هستند که به دلیل مشکلات روماتیسمی روزانه 20 میلی‌گرم پردنیزولون مصرف می‌کنند. نوزاد یکی از نزدیکان ایشان به تازگی واکسن خوراکی فلج اطفال دریافت کرده‌اند. آیا نزدیک شدن به نوزاد برای این بیمار خطرناک است یا خیر؟

پاسخ: واکسن خوراکی فلج اطفال حاوی ویروس زنده ضعیف شده می‌باشد. بنابراین، می‌تواند برای بیمارانی که نقص سیستم ایمنی دارند، مشکل‌ساز باشد. اگر دوز کورتیکواستروئید دریافتی  بیماران معادل 20 میلی‌گرم پردنیزولون در روز یا بیشتر از این باشد و بیمار برای مدت بالای 4 ماه از این دوز دارو استفاده کرده‌باشد، فرد بیمار دارای نقص ایمنی تلقی می‌شود. مطابق آن‌چه در برنامه کشوری واکسیناسیون کودکان عنوان شده، تجویز واکسن خوراکی فلج اطفال در صورت حضور فردی با نقص اولیه یا اکتسابی سیستم ایمنی در منزل، ممنوع است و باید از فرم تزریقی واکسن (ویروس غیرفعال شده) استفاده کرد. در این شرایط واکسیناسیون نوزاد با واکسن فلج اطفال تزریقی از 2 ماهگی شروع شده و نوبت‌های بعدی نیز با واکسن تزریقی ادامه پیدا می کند. درصورت تجویز نابجای واکسن خوراکی فلج اطفال، رعایت بهداشت دست‌ها و اجتناب از تماس نزدیک (تعویض پوشک) برای مدت 4 الی 6 هفته توصیه می‌شود.

توصیه نهایی: این خانم با نوزاد واکسینه شده زندگی نمی‌کنند و توصیه‌ی بالا ممکن است برای ایشان کاربردی نباشد اما برای حفظ احتیاط، در صورتی که نوزاد را در فاصله کمتر از 6 هفته بعد از واکسیناسیون ملاقات می‌کنند، بهتر است با پوشک بچه تماس نداشته باشند و بهداشت دست‌ها را رعایت نمایند.

منبع: برنامه واکسیناسیون کشوری

دکتر هستی فتوگرافی

 بیمار چهارم

شرح حال بیمار: بیمار آقای 73 ساله‌ای هستند که هفته گذشته به دنبال افزایش فشار چشم، جراحی داشته‌اند. پس از جراحی برایشان قطره‌های سیپروفلوکساسین و بتامتازون تجویز شده است. بیمار اشاره می‌کنند که فقط یک کلیه دارند، نگران هستند که داروها اثرات مخربی برایشان داشته باشند. بیمار اطلاع دقیقی از شرایط و عملکرد کلیوی خود ندارند و صرفا به این که یک کلیه دارند اشاره می‌کنند (اطلاعاتی از GFR یا CrCl در دست نیست).

پاسخ: اگر چه اطلاعات کاملی از عملکرد کلیوی بیمار نداریم، اما طبق آپتودیت، برای بتامتازون هیچگونه تنظیم دوز کلیوی ارائه نشده است و سیپروفلوکساسین چشمی نیز به علت جذب سیستمیک پایین نیازی به تنظیم دوز ندارد؛ لذا برای این بیمار و با توجه به این که نهایتا برای 2 هفته باید این داروها را استفاده کند، نگرانی وجود ندارد. به طور کلی، بیمارانی که اهدای کلیه داشته‌اند، در اکثر موارد نیازی به تنظیم دوز داروها ندارند. با اینکه ۵۰ درصد از بافت عملکردی کلیه طی جراحی Donor Nephrectomy حذف می‌شود، هایپرتروفی جبرانی در کلیه سالم باقیمانده، باعث بازگشت میزان فیلتراسیون گلومرولی (GFR) به تقریباً ۷۰ درصد مقدار پایه در ۱۰ تا ۱۴ روز می‌شود و این مقدار طی فالوآپ­های بلندمدت به حدود ۷۵ تا ۸۵ درصد مقدار اولیه می‌رسد.

توصیه نهائی به بیمار: با توجه به این موارد، نگرانی خاصی وجود ندارد و بیمار میتواند قطره های چشمی تجویز شده را در این مدت، مصرف کند.

منبع: Uptodate 2025

دکتر  امیرعرفان یحیائیان